四、縮小心肌梗死范圍
溶栓治療。急性心肌梗死的發(fā)生，90%是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化病變處或其附近有血栓形成，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)心肌血供突然中斷。1979年Rentrop等采用冠脈內(nèi)溶栓療法治療早期急性心肌梗死患者，使閉塞血管重新開放，取得了顯著效果。大量研究證明，溶栓療法在挽救瀕死的心肌，縮小心肌梗死面積，改善左室功能及降低病死率諸方面有著顯著的療效。
�。ㄒ�)溶栓藥物
1．鏈激酶（SK) 是目前使用最廣泛的溶栓藥物之一。從β溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中分離而得，先與纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合體后，再將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。
2．尿激酶（UK)從人體腎組織培養(yǎng)液或新鮮人尿液中提取。直接作用于纖溶酶原，使之變成纖溶酶。部分藥物迅速滲入血栓內(nèi)部，激活血栓中的纖溶酶原，起內(nèi)溶栓作用。部分藥物激活循環(huán)中的纖溶酶原，起表面溶栓作用。
3．組織型纖溶酶原激活劑（t-PA) 當(dāng)有血栓形成時，t-PA與血栓內(nèi)的纖維蛋白結(jié)合成復(fù)合體。纖溶酶原對此復(fù)合體有高度親和力，纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解新鮮的纖維蛋白。所以t-PA只引起局部溶纖而不產(chǎn)生全身性溶栓狀態(tài)。t-PA的主要來源是血管壁，由內(nèi)皮細(xì)胞合成并不斷釋放，其他組織如肺、腎髓質(zhì)、前列腺、子宮含少量t-PA。1983年P(guān)ennica等人在人黑色素瘤細(xì)胞株中鑒定出攜帶t-PA的基因，并通過DNA重組技術(shù)，在大腸桿菌中進行表達后，能大量生產(chǎn)rt-PA。靜脈內(nèi)給藥的溶栓效果比靜脈SK的療效提高一倍。rt-PA不具抗原性，不會引起過敏反應(yīng)，生物半減期短，有利于溶栓失敗者和成功者及時進行冠狀動脈旁路塔橋手術(shù)或冠狀動脈成形術(shù)，為有前途的溶栓藥物。
（二)用法 原則上用藥時間愈早療效愈好，血管閉塞的時間越長，所能挽救的心肌越少。一般主張發(fā)病4～6h內(nèi)用藥。新鮮血栓內(nèi)水分豐富，纖溶酶原含量高，溶栓藥物容易滲入血栓，激活纖溶酶原，使血栓溶解。
1．冠狀動脈內(nèi)用藥 1979年以來，國外已在多個中心進行了研究。用藥后70%～85%閉塞血管可獲再通，多在用藥后15～30min，一般不超過2h。癥狀發(fā)生4h內(nèi)盡早施行冠狀動脈造影，先經(jīng)導(dǎo)管向閉塞血管內(nèi)注入硝酸甘油200μg，以除外冠狀動脈痙攣。然后首次注入SK30000u，維持量為3000u/min，每10～15min對閉塞血管造影一次。如血管已再通，再用SK維持30min。隨后靜脈注射肝素，以1000u/h維持。如血管未再通，SK至少維持60min。UK首劑3萬～4萬u注入，繼以4000～8000u/min的速率輸入，共1h，總量40萬u左右。本法的缺點是受到冠狀動脈造影設(shè)備以及技術(shù)的限制，費用昂貴，不能及時給藥，再灌注的心律失常發(fā)生率高。但所用SK、UK劑量小，出血危險少，而溶栓的療效大，且能及時看到血栓的溶解。美國報告一組病例，急性心肌梗死30天的病死率，治療組為4%（5/134)，而對照組為11%（13/116)；6個月時治療組仍為4%，對照組則為15%；1年時治療組為8%，對照組為15%。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
2．靜脈用藥 歐洲協(xié)作組已進行了大量的臨床觀察，治療組的病死率及室性早搏的發(fā)生率均低于對照組。治療前先靜脈注射肝素5000u，地塞米松2～4mg，阿司匹林150mg，溶栓藥物的劑量尚未標(biāo)準(zhǔn)化。近年來多采用SK150萬u持續(xù)60min滴完。Mathey（1985)用UK-劑200萬u靜脈注入治療50例，其再通率為60%，無出血或其他并發(fā)癥。國內(nèi)多采用UK，首劑40萬u于10min內(nèi)注入，繼以40～60萬u在1～2h內(nèi)均勻輸入，其再通率60%～70%。rt-RA首劑10mg于10min內(nèi)注入，繼以第1h輸入50mg，第2h輸入40mg，其再通率為70%～85%。Collen（1985年)以t-PA 0.5～0.75mg/kg，30～120min滴完，其再通率為75%。靜脈給藥效果與冠狀動脈內(nèi)給藥效果相近或略差，再通時間稍慢于后者，但給藥方便，可及早用藥。在溶栓治療后每4～6h測凝血時間及纖維蛋白原含量。待凝血時間恢復(fù)至正常對照值的1.5～2倍以內(nèi)，纖維蛋白原>100mg%時，再靜點肝素1000u/h，保持充分抗凝狀態(tài)，肝素濃度維持凝血時間在對照時間的2倍水平，1周后口服華法令。
Simmons（1985年)報道的治療組有部位先靜脈用SK50萬u，然后以4000u/min的速度冠狀動脈內(nèi)給藥直至見到的血栓消失。冠狀動脈內(nèi)給藥總量不超過25萬u。
國內(nèi)溶栓治療急性心肌梗死剛開始，劑量用法沒有經(jīng)驗，中國人所需的劑理似乎應(yīng)較國外報道的要小，適宜的用法有待實踐總結(jié)。
�。ㄈ�)血液學(xué)監(jiān)測
1．觀察溶栓效果 最常用者為監(jiān)測纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)，F(xiàn)DP大于正常值30倍時提示纖溶活力增強。其他觀察項目有纖維蛋白原，含量下降與療效成反比。
2．密切監(jiān)測出血傾向 凝血時間延長超過正常對照值3min即為異常，延長5～15min即有引起出血的可能。纖維蛋白原正常值為200mg%～400mg%，當(dāng)血漿濃度降至100mg%以下，即有出血危險。
（四)再通指標(biāo) 再通最客觀的指標(biāo)是冠狀動脈造影。靜脈用藥，不做冠狀動脈造影，可根據(jù)以下征象判斷血管是否再通。①胸痛突然減輕；②升高的ST段迅速恢復(fù)正常；③出現(xiàn)再灌注心律失常；④肌酸磷酸激酶曲線峰值前移。
�。ㄎ�)用溶栓藥物的指征 急性心肌梗死發(fā)病4～6h以內(nèi)，除外禁忌證后均可進行溶栓療法。
�。�)禁忌證�、傩陆l(fā)生的內(nèi)臟出血，做過手術(shù)；②年齡大于70歲；③血壓高于24/14.7kPa；④有腦卒中史；⑤有出血傾向。
�。ㄆ�)副作用 SK可致發(fā)熱和過敏反應(yīng)，一般不需中止治療。出血常發(fā)生在插管局部或形成水腫，多無危險性。偶有嚴(yán)重出血，需中止治療，并補充凝血因子或輸血。冠狀動脈內(nèi)用藥時，再灌注心律失常發(fā)生率高，用利多卡因可能奏效。
（八)治療效果 冠狀動脈內(nèi)給藥可有60%～90%堵塞的血管再通，短期靜脈內(nèi)大劑量給藥有45%～75%堵塞血管再通。早期給藥（發(fā)病后3h內(nèi))其再通率遠(yuǎn)超過發(fā)病4h以后給藥。有些研究顯示滿意的再灌注效果：心臟核素心室造影表明射血分?jǐn)?shù)和室壁運動有改善，心源性休克得到控制。冠狀動脈阻塞時間越長，進行溶栓治療再通后的節(jié)段活動恢復(fù)正常的可能性越小。一般認(rèn)為癥狀發(fā)生后4h內(nèi)，甚或3h內(nèi)進行溶栓治療為最佳時機。
Schrocler等總結(jié)了1741例急性心肌梗死靜脈注射SK的前瞻雙盲對照多中心試驗的結(jié)果，指出早期應(yīng)用可以降低18%的住院病死率，但遠(yuǎn)期病死率無顯著下降。SK溶栓治療至多使冠狀動脈血流恢復(fù)到急性栓塞前的狀態(tài)，但原有狹窄部分仍像以前一樣存在著危險性。雖然急性心肌梗死最初6h內(nèi)靜脈注射大量SK能明顯限制梗死面積，但出院后遠(yuǎn)期療效并不令人滿意，再梗死的發(fā)病率高于對照組。兩組間的遠(yuǎn)期病死率沒有明顯差異，因溶栓成功后還有再血栓的危險。故作者推薦溶栓治療后作經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)（PTCA)于近端病變者，或冠狀動脈旁路搭橋手術(shù)（CABG)于廣泛或遠(yuǎn)端病變者。Erbel等的研究指出PTCA最好在溶栓療法后5天內(nèi)盡早安排。溶栓療法不加PTCA組住院病死率為14%（9/64)，而加PTCA組為8%（5/63)。早期有效的灌注，通過溶栓PTCA，冠狀再灌注的全面重建可使病死率下降。
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