六、急性白血病的治療
除支持療法外，近10多年來采用誘導(dǎo)緩解、長期維持并強化的間歇聯(lián)合化療方案。治療分三個階段。
�。ㄒ�)誘導(dǎo)緩解期 采用聯(lián)合數(shù)種作用于細胞周期不同時相且毒性不同的藥物，大劑量短期沖擊殺滅白血病細胞，促使骨髓原始及幼稚細胞下降至5%以下，達到所謂的骨髓完全緩解。此期需應(yīng)用幾個療程不等，若無效則另換方案重新誘導(dǎo)。
（二)鞏固治療期 繼續(xù)應(yīng)用原有治療方案鞏固1～2個療程。目的使體內(nèi)殘存的大量白細胞進一步被消滅。
（三)維持治療期 此期應(yīng)用小劑量的化療藥物，輪流單藥序貫，并定期給以短療程強化治療，目的延長緩解期。至于維持治療的時限可3～5年不等。
此外，尚需防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，定期鞘內(nèi)注射化學藥物。男性患者應(yīng)定期檢查睪丸是否腫大，若有浸潤不加以治療可成為白血病復(fù)發(fā)的潛在病灶。醫(yī)學 全在.線提供www.med126.com
七、常見的白血病急診及處理
�。ㄒ�)出血 白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及時處理。
1.由于急性白血病并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)引起的嚴重或廣泛出血 急性白血病細胞可釋放凝血活酶樣物質(zhì)激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生典型的DIC，尤以M3型發(fā)生率最高，其次為M5型，而ALL較少發(fā)生。M3型特點是發(fā)病急，病情較兇險，出血傾向可嚴重，自然病程短，大約兩周左右，常死于腦出血或胃腸道出血并感染等。此型報道于1957年，約占急性白血病的6%，過去病死率高，近年來有效的化療藥物增多，M3的預(yù)后大為改觀，若治療及時并處理恰當，常可獲得長期生存。因此，遇有患者皮膚出血呈瘀點或大片瘀斑，穿刺部位易發(fā)生皮下出血或血腫，或多部位出血；如鼻腔、牙齦、口腔粘膜、球結(jié)合膜下、眼底等出血，嚴重者咯血、便血、尿血等，肝、脾及淋巴結(jié)腫大及胸骨壓痛不明顯者，應(yīng)急查外周血尤其是血涂片，并同時靜脈取血測凝血時間、凝血酶原時間、3P試驗、纖維蛋白原半定量、優(yōu)球蛋白溶解試驗、FDP定量等檢查。若血涂片發(fā)現(xiàn)有多數(shù)異常的早幼粒細胞（胞漿內(nèi)充滿粗大和深染的嗜苯胺藍顆粒，但有時可為淡黃色細小顆粒)，M3型多可基本確定（仍需作骨髓確診，但有時涂片常不滿意，因此型早期有高凝，骨髓液很易凝固)。若凝血時間縮短，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少，3P試驗陽性，F(xiàn)DP定量增加則說明存在DIC，應(yīng)給以肝素治療。由于白血病細胞的促凝活性增高是發(fā)生DIC的起因，不消滅這些細胞就不能從根本上解決，因此需要早期進行化療。然而化療又使白血病細胞大量破壞，常又誘發(fā)或加重DIC，所以必須化療與抗凝同時進行，即肝素治療1～2天后開始同時進行化療。目前對M3型的抗凝治療與其他病因引起的DIC有些不同，即肝素應(yīng)用的劑量應(yīng)更偏小，一般第1日可50～100mg靜滴，以后每日25～50mg維持，5～7天即可停用。至于化療方案，前幾年國內(nèi)多采用HO-AP方案（高三尖杉、長春新堿、阿糖胞苷及強的松)，1987年全國白血病化學治療討論會上，上海血液學研究所使用全反式維甲酸誘導(dǎo)分化治療M3型23例，其21例獲得完全緩解，且無一例發(fā)生DIC。因此，可采用HOAP半量的方案或小劑量高三尖杉加口服維甲酸的方案。至于DIC過程中是否聯(lián)合應(yīng)用纖溶抑制劑則取決于臨床過程（DIC晚期或優(yōu)球蛋白溶解少于90分時要用)。如出血傾向嚴重，已用肝素后或化療開始后，應(yīng)每日或隔日輸以新鮮血（庫存血會加重DIC，不宜用)補充所缺乏的凝血因子。M3型大多數(shù)白細胞計數(shù)均偏低，不能因此而推遲化療。
2.由于血小板減少或血管壁遭浸潤破壞而引起的出血
�。�1)腦出血：常為白血病致死原因之一。白血病腦出血前常先已有皮膚粘膜的出血及貧血等病史，診斷未明確前可按一般處理原則，如保持安靜、避免搬動、給氧等。診斷明確后輸注濃縮血小板懸液或新鮮血，靜脈滴注腎上腺皮質(zhì)類藥物如氟美松20mg/d，分次靜滴，及每6～8h靜脈速滴20%甘露醇250ml，目的減輕腦水腫以防止腦疝。
�。�2)胃腸道出血：由于血小板減少或白血病細胞局部浸潤引起潰瘍出血均有可能。除輸新鮮血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理鹽水200ml內(nèi)加正腎上腺素8～10mg，也可口服云南白藥、三七粉、凝血酶或鮮藕汁，也可試用靜脈滴注甲氰咪胍。下消化道出血可試用琥珀酸氫考100～200mg加100ml生理鹽水保留灌腸。
（3)陰道出血：如為月經(jīng)經(jīng)血量過多，可肌注丙酸睪丸酮100mg，每日1次，連用3～5天，并可于月經(jīng)第5日開始復(fù)方十八甲（避孕藥)較長期服用，暫時避免月經(jīng)來潮，以免加重貧血。如為年青女性可試用苯甲雌乙醇以達到止血目的。陰道出血一般多來自宮腔內(nèi)出血，如子宮功能性出血，但對年青女性仍應(yīng)注意除外流產(chǎn)、宮外孕等可能。此外有提出采用三聯(lián)藥（丙酸睪丸酮、乙菧酚及黃體酮)，但對白血病病人不合宜，因止血后尚有撤退出血問題，年齡較大的婦女可請婦科會診，可否采用棉酚治療，促使絕經(jīng)。若出血量很大，不能止住，亦需征求婦科意見有無子宮填塞或子宮切除的適應(yīng)證。
�。�4)鼻衄：是白血病最常見的出血。出血量不大時，鼻部冰袋冷敷，局部壓迫止血可用沾有腎上腺素、麻黃素等血管收縮劑的紗條填塞，或沾有凝血酶、中藥止血粉等紗條填塞。若出血量大需請耳科醫(yī)生協(xié)助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物應(yīng)于48h，最遲不能超過72h取出，否則易引起局部繼發(fā)感染。
�。�5)牙齦滲血：亦可采用局部冰敷或壓迫止血（附以止血藥物)，佐以1.5%雙氧水或涼血、止血的中藥湯劑含漱。
3.獲得性凝血因子異常的出血 一部分已確診的白血病在門診進行化療，晚期病人應(yīng)用大劑量化療有時對肝功能有明顯損害，例如ALL晚期應(yīng)用左旋門冬酰胺酶或中～大劑量氨甲喋啶等治療，若發(fā)生出血而急診時，應(yīng)想到此種可能性。因許多凝血因子是在肝臟合成，肝有實質(zhì)性損害時易發(fā)生出血傾向，其中以維生素K依賴性凝血因子的合成障礙最常見。除應(yīng)停止化療外，應(yīng)輸新鮮血漿，并給以維生素K靜注及保肝治療。
�。ǘ�)發(fā)熱 白血病患者若以發(fā)熱為首發(fā)癥狀急診時，如不詳細查體�？烧`為感冒等；應(yīng)注意檢查有無皮膚、粘膜蒼白、出血點，不對稱的眼球突出（眼眶為綠色瘤的好發(fā)部位)，牙齦乳頭是否腫脹、增生、易出血，口腔有無潰瘍，唾液腺及淚腺有無腫大，胸骨后有無疼痛，肢體骨及關(guān)節(jié)有無觸痛，肝、脾、淋巴結(jié)是否腫大等。如有可疑應(yīng)查全血象，僅查白細胞計數(shù)易于漏診。發(fā)熱主要與感染有關(guān)，因正常白細胞減少以及免疫功能降低所致。其次與白血細胞增殖代謝亢進有關(guān)。初發(fā)的白血病未治前早期的發(fā)熱，一般較易控制；而經(jīng)過多次化療病情未控制或復(fù)發(fā)及晚期病人的發(fā)熱較難控制。因經(jīng)多次化療機體免疫功能低下，加以粒細胞減少，炎癥反應(yīng)低下，感染部位多而潛在，常不易找到明顯的感染灶。尤其患者經(jīng)常到醫(yī)院就醫(yī)，而醫(yī)院病原菌多而雜，且常為耐藥菌株或真菌、病毒等。遇到白血病長期發(fā)熱而未得到控制者，應(yīng)注意①積極尋找感染灶及病原菌的檢查，可攝胸片、血培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng))、咽拭子及痰培養(yǎng)，痰抗酸桿菌及口腔涂片等檢查。②根據(jù)醫(yī)院資料經(jīng)細菌學證實的感染中，革蘭陰性桿菌的感染明顯高于革蘭陽性球菌的感染，因此，在未獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果前，選擇包括對革蘭陰性桿菌有效的廣譜抗生素，或聯(lián)合有針對性的抗菌藥物，并最好經(jīng)靜脈給藥。③注意除外真菌感染，可多作口腔或痰涂片檢查，如發(fā)現(xiàn)有鵝口瘡，并疑及有呼吸道或胃腸道真菌感染時，可加用5-氟胞嘧啶或克霉唑治療。④若長期發(fā)熱而自覺癥狀尚好，未找到明確感染灶者亦可試用抗癆試驗治療一時期。⑤中性粒細胞明顯減少者，有條件時輸粒細胞或輸新鮮血細胞成分（離心沉淀移去血漿)。⑥凡局部有感染灶者應(yīng)注意同時進行局部處理，如口腔潰瘍感染、肛周感染、軟組織感染等可局部清潔后加用中藥外用等治療。⑦初治或白血病復(fù)發(fā)伴發(fā)熱而又未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶時，可能為白血病本身所致，可在抗感染的同時進行化療。
