一、定義
重癥肌無(wú)力（MG)是累及神經(jīng)肌肉接頭（neuromuscular junction, NMJ)處突觸后膜上乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor, AChR)主要由AChR抗體（autibody, Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫和補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。其特征為臨床上最輕暮重、活動(dòng)后加重、休息后減輕的骨骼肌無(wú)力；電生理見(jiàn)低頻超強(qiáng)重復(fù)電刺激的波幅遞減；藥理學(xué)上對(duì)箭毒類藥物的過(guò)度敏感性和膽堿酯酶抑制劑（cholinesterase inhibitor, ChEI)治療有效；體液免疫AChR增高；免疫病理學(xué)為NMJ處突觸后膜皺折減少，變平坦，以及AChR減少。
二、一般資料
MG可發(fā)生于任何年齡。女為男的兩倍。發(fā)病高峰，女為20～30歲，男為50～70歲。25％病人于21歲前起病。其罹病率為2/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)。
三、發(fā)病機(jī)理
（一)AChR Ab起重要作用 85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度與臨床病情相關(guān)；新生兒MG出生時(shí)血AChRAb高，病情重，幾天后Ab滴度下降，病情減輕；MG病人血漿交換后，其病情隨AChRAb滴度下降而好轉(zhuǎn)；用由電鰻提取所得AChR主動(dòng)免疫家兔實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性（EA)MG，其血AChRAb也高。這些提示AChRAb與MG病情相關(guān)。當(dāng)血漿交換后病人病情好轉(zhuǎn)時(shí)，若把其血漿，或由其血漿提取的IgG或AChRAb輸回給病人，則其病情復(fù)惡化。若把由MG病人，或EAMG動(dòng)物血中提取的AChRAb，輸入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則可致MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。這些提示：AChRAb可致MG。在MG病人，尤其是被動(dòng)轉(zhuǎn)移EAMG動(dòng)物NMJ處突觸后膜上，用免疫病理學(xué)方法，可檢出AChRAb。這些提示AChRAb是通過(guò)NMJ處突觸后膜上AChR而致MG。
AChR Ab的作用機(jī)理是與AChR和Ach結(jié)合部位相結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地直接抑制Ach的結(jié)合；與AChR上非Ach結(jié)合部位結(jié)合，通過(guò)空間妨礙作用，間接抑制Ach的結(jié)合；或通過(guò)Ab介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，而破壞AChR。也有可能抗AChR周圍突觸后膜的Ab，通過(guò)激活補(bǔ)體，破壞該部突觸后膜，結(jié)果AChR脫落。
�。ǘ�)細(xì)胞免疫參與 用AChR刺激MG病人周圍血淋巴細(xì)胞的淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，結(jié)果提示MG病人體內(nèi)有針對(duì)AChR的特異性細(xì)胞免疫。MG病人周圍血淋巴細(xì)胞亞群有變化，用提純的特殊淋巴細(xì)胞亞群，可行MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。說(shuō)明細(xì)胞免疫確參與MG的發(fā)病機(jī)理。
�。ㄈ�)補(bǔ)體參與 MG病人血中總補(bǔ)體量減少與MG病情惡化有關(guān)；MG病人與EAMG動(dòng)物NMJ處突觸后膜上有補(bǔ)體沉積。這些提示補(bǔ)體與MG有關(guān)。若把AChRAb輸入補(bǔ)體耗盡了的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則不能致EAMG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。這提示補(bǔ)體也參與MG的發(fā)病機(jī)理。
�。ㄋ�)是自身免疫性疾�。╝utoinmmune disease, AID) MG病人身上�？蓽y(cè)出其他自身抗體，且多伴其他自身免疫性疾病，如：橋本甲狀腺炎、胰島素依賴性糖尿病、干燥綜合征等；其胸腺多有增生。這些提示MG可能與自身免疫有關(guān)。
AID所必須具備的條件：①有針對(duì)靶器官上抗原的循環(huán)Ab或細(xì)胞免疫；②免疫應(yīng)答的靶器官上有特異性抗原；③用此種特異性抗原免疫動(dòng)物可引起免疫應(yīng)答，及相應(yīng)的疾��；④通過(guò)病人或患病動(dòng)物血液中提純的Ab或免疫活性細(xì)胞，能把此病被動(dòng)轉(zhuǎn)移給正常的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物；⑤免疫治療有效。MG完全符合這些條件，所以，近年已公認(rèn)MG是針對(duì)NMJ處突觸后膜上AChR的AID。
�。ㄎ�)自身免疫的起動(dòng)問(wèn)題具有某些遺傳素質(zhì)易感個(gè)體的胸腺上皮細(xì)胞感染了某種病毒而成上皮樣細(xì)胞，其表面出現(xiàn)的新的抗原決定簇，刺激機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答（細(xì)胞和體液免疫)。此種上皮樣細(xì)胞表面新的抗原決定簇與AChR間有交叉免疫性，此種新產(chǎn)生的免疫應(yīng)答也針對(duì)AChR。于是起了針對(duì)NMJ處突觸后膜上AChR的自身免疫。
四、臨床表現(xiàn)
多為潛隱性可亞急性起病，很少急性起病。90％病人有眼肌受累，多先為一側(cè)而后為雙側(cè)眼瞼下垂，復(fù)視，常為一過(guò)性或間歇性，可發(fā)展到動(dòng)眼完全不能，但瞳孔很少受累。70％病人有面和咽部肌肉無(wú)力，病人因口角回縮肌群無(wú)力，笑時(shí)僅有上唇提起而呈現(xiàn)MG的苦笑面容。因咽、喉肌群無(wú)力而有吞咽嗆咳、吸入性肺炎、飲水自鼻孔反流、說(shuō)話后鼻音多、構(gòu)音不清。
誘發(fā)或加重MG的因素包括感染、發(fā)燒、失眠和月經(jīng)來(lái)潮等。
大部分病例無(wú)肌萎縮，有些病程長(zhǎng)者可能因部分失神經(jīng)而有肌萎縮。腱反射一般存在，通常無(wú)感覺(jué)和括約肌受累。
五、臨床分型
�。ㄒ�)Ⅰ型為眼型。僅有眼肌受累，激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。
�。ǘ�)Ⅱ型為全身型。有四肢受累，早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。又分兩型：Ⅱa：四肢受累較輕，無(wú)球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。
�。ㄈ�)Ⅲ和Ⅳ型均有明顯呼吸功能障礙，即危象。但Ⅲ型的病程短于半年，為急性暴發(fā)型，治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。Ⅳ型病程長(zhǎng)于半年，治療反應(yīng)差，預(yù)后差。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
�。ㄋ�)Ⅴ型肌萎縮型，即在起病半年內(nèi)即開(kāi)始肌萎縮。
過(guò)去一般認(rèn)為MG病人先為眼外肌受累（Ⅰ型)，后四肢（Ⅱa)、球部（Ⅱb)，最后呼吸（Ⅲ或Ⅳ型)肌受累。有的甚至憑此來(lái)判定療效：降一級(jí)（如到Ⅲ到Ⅱ，或Ⅱ到Ⅰ)者為好轉(zhuǎn)，降兩級(jí)（如Ⅲ到Ⅰ或Ⅳ到Ⅱ)者為顯效。但我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分病人以球部、甚至呼吸肌受累作為首先癥狀，急性起病者，診斷較為困難。近年，免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，各組肌群的AChR抗原性不同，其臨床分型與受累肌群有關(guān)，而與肌無(wú)力嚴(yán)重度無(wú)關(guān)，受累肌群與AChR的抗原生和機(jī)體的免疫應(yīng)答有關(guān)。
六、診斷
早期MG常被誤診，因疲乏、無(wú)力和復(fù)視等不具特異性，常被診為心因性疾病。但詳細(xì)詢問(wèn)病史，若有晨輕暮重、活動(dòng)后加重、休息后減的骨骼肌無(wú)力；仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)有易疲勞現(xiàn)象，如眼上視2～3min后，上瞼進(jìn)行性下垂，直到蓋住瞳孔，等。
�。ㄒ�)ChEI試驗(yàn)
1.騰喜龍?jiān)囼?yàn) 騰喜龍是短效的ChEI，能迅速使肌無(wú)力好轉(zhuǎn)，故特別適用于MG的診斷和鑒別診斷。每支10mg，用OT針筒靜脈注射，先注入1mg觀察2min；若無(wú)效再注入3mg觀察2min；若仍無(wú)顯效則把余6mg全注入。因有些病人小量即有效，過(guò)量則呈膽堿能性無(wú)力。
2.甲基硫酸新斯的明 0.5～2.0mg肌內(nèi)注射。起效較慢，10～30min達(dá)最高峰，作用持續(xù)2h。因其M-膽堿副作用較大，故需用阿托品對(duì)抗，一般主張用阿托品0.5mg與新斯的明一起肌內(nèi)注射，也有提出在肌注新斯的明前10min靜脈注射阿托品0.4～0.6mg。取病人無(wú)力最明顯的幾個(gè)肌群作觀察指標(biāo)，以注射前為0分，最好定為4分，每10min觀察一次，每次取各項(xiàng)指標(biāo)的均值，共觀察60min。若6次總分低于8為陰性，8～17為可疑，高于17為陽(yáng)性。
騰喜龍?jiān)囼?yàn)快，省時(shí)間，故一般主張先做騰喜龍?jiān)囼?yàn)，可疑再做新斯的明試驗(yàn)，因新斯的明試驗(yàn)有較長(zhǎng)時(shí)間供觀察、記錄、評(píng)分。但為鑒別肌無(wú)力和膽堿能危象，若用新斯的明易使膽堿能危象加重。故宜先用騰喜龍。此兩藥均有ChEI共同的副作用。屬于M-膽堿系的有心動(dòng)過(guò)緩、惡心、腹瀉、視物模糊，嚴(yán)重者可有嘔吐、心跳驟停、血壓下降，甚至導(dǎo)致死亡。屬于NMJ處的N-膽堿系可見(jiàn)肌束震顫，呼吸停止。作用于神經(jīng)元間的M-膽堿系可致傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生意識(shí)障礙。故建議做新斯的明類試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好阿托品及其他急救藥、注射器，甚至輔助呼吸器械等。
�。ǘ�)局部箭毒試驗(yàn) 箭毒能與AChR上的ACh結(jié)合部位競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使有效AChR數(shù)減少，安全系數(shù)下降而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。早年曾用全身性箭毒試驗(yàn)，即用正常致麻痹劑量的1/10d-筒箭毒（16mg/kg，靜脈注射)，已能使MG病人麻痹。已被廢棄，因這可能危及MG病人的生命。近年有些MG中心用局部箭毒試驗(yàn)。用壓脈帶束于上臂，使壓力高于動(dòng)脈收縮壓，以阻斷該前臂的動(dòng)脈血流，而后把0.3mgd-筒箭毒稀釋于20ml生理鹽水中靜脈注射，于遠(yuǎn)端的正中和尺神經(jīng)作超強(qiáng)重復(fù)電刺激，結(jié)果95％全身型MG病人可獲陽(yáng)性結(jié)果。盡管這較安全，還是應(yīng)當(dāng)備用呼吸器等。
�。ㄈ�)電生理試驗(yàn) 低頻超強(qiáng)重復(fù)電刺激，正常情況下，神經(jīng)的重復(fù)電刺激使每一次神經(jīng)沖動(dòng)釋放AChR量減少，盡管其ACh量減少，仍能保證正常的NMJ傳導(dǎo)（其安全系數(shù)為3或4)。但MG病人由AChR數(shù)目減少，安全系數(shù)降低，正常重復(fù)電刺激所致正常生理性ACh釋放減少，也會(huì)使NMJ處傳導(dǎo)障礙。40％～90％MG病人結(jié)果陽(yáng)性。
�。ㄋ�)AChRAb測(cè)定 約85％全身性MG病人陽(yáng)性，但眼型MG的陽(yáng)性率低，這可能與一般均用自人腓腸肌提取的AChR作抗原有關(guān)，而不同肌群AChR的抗原性不同。
（五)縱隔的放射學(xué)檢查 10％MG病人，尤為老年病人，伴胸腺瘤。相當(dāng)一部分病人，尤為青年女病人，伴胸腺增生。協(xié)和醫(yī)院組61例眼型病人中，胸腺放射學(xué)所見(jiàn)17例（27.87％)正常，12例（19.67％)增生，32例（52.46％)腫瘤。胸腺瘤病人，62％可被正側(cè)位胸片檢出。胸腺的CT掃描與病理的符合率高達(dá)94％。縱隔檢查雖無(wú)肋于MG診斷，但明確胸腺有腫瘤或增生，早期摘除，對(duì)MG治療也有一定好處。
�。�)預(yù)后 單純眼型MG，25％病人于起病初2年內(nèi)可有一次自然緩解。以眼癥狀起病的MG病人中，僅20％為單純眼型，其無(wú)力一直限于眼肌；其余病人漸累及其他肌群。高達(dá)半數(shù)病人有復(fù)發(fā)和部分或完全緩解，以起病初幾年內(nèi)更為明顯。
嚴(yán)重肌無(wú)力病人可危及生命，于起病初幾年內(nèi)病死率為5％～7％。MG病人死亡原因，病程5年以內(nèi)者多死于重癥肌無(wú)力本身，5～10年多死于繼發(fā)感染等，10年以上多死于呼吸及代償功能衰竭等。
