四、診斷
凡有器質(zhì)性心臟病、動脈粥樣硬化，尤其是有心房纖顫或有動脈栓塞史的病人，如突然出現(xiàn)肢體疼痛伴急性動脈缺血表現(xiàn)和相應(yīng)動脈搏動消失，也即具有“5P”征者，急性動脈栓塞的診斷基本成立。皮溫降低的平面要比栓塞平面低一掌寬（如膕動脈栓塞)至一個關(guān)節(jié)（如股動脈栓塞)，而膚色改變、感覺、運動障礙的平面常較栓塞部位低一至兩個關(guān)節(jié)平面。臨床上通常也較易判斷栓塞的部位，如有雙下肢劇烈疼痛和無脈病人，如腹主動脈遠側(cè)（相當(dāng)于臍部)不能觸到搏動，則腹主動脈騎跨栓塞的可能很大。一側(cè)下肢劇痛，同側(cè)骼股動脈搏動不可觸及時常為同側(cè)髂動脈栓塞。當(dāng)髂動脈搏動良好而無股動脈搏動時則為股動脈栓塞。當(dāng)股動脈搏動好而肢端無動脈搏動時則為膕動脈及其分支的栓塞。上肢可依此類推。多普勒（Doppler)血流儀可以判斷栓塞的確切部位，因為在阻塞近側(cè)可聞及較正常的血流音，而在其遠側(cè)血流音或訊號立即消失或明顯減弱。新近經(jīng)驗表明由多普勒血流儀確定的栓塞部位與手術(shù)所見相符。Υ照相也可用于栓塞定位。但上述方法不能明確栓塞遠端動脈是否通暢、側(cè)支循環(huán)狀況和有否繼發(fā)性血栓及其范圍以及靜脈回流情況。而選擇性肢體動脈造影和連續(xù)攝片法的應(yīng)用可充分了解上述情況，有條件和必須時可采用。當(dāng)CPK和LDH明顯升高時，提示可能已發(fā)生肌肉壞死。此外應(yīng)通過仔細(xì)詢問病史和全面的體格檢查以明確動脈栓塞的病因。90％的病人有器質(zhì)性心臟病和心律失常，少數(shù)病人由不同部位的動脈瘤引起栓塞或在心臟換瓣術(shù)后發(fā)生。所以對栓塞病患者應(yīng)仔細(xì)了解心血管系統(tǒng)情況，同時給予相應(yīng)治療，以降低手術(shù)死亡率。
五、鑒別診斷
診斷時需與下列疾病相鑒別。
�。ㄒ�)動脈血栓形成 原有動脈病變的基礎(chǔ)，如動脈梗化、動脈瘤、動脈外傷或做了動脈縫合、吻合、移植或造影術(shù)，然后繼發(fā)血栓形成。它有下列特點：①有相應(yīng)病史，如慢性缺血的癥狀，如肢體麻木、發(fā)涼和腓腸或股髖部間歇性跛行等；②肢體原有慢性缺血的體征，如毛發(fā)脫落，趾（指)甲增厚變形，股肉萎縮等；③X線平片可能顯示血管壁鈣化或骨質(zhì)稀疏；④常有其他部位動脈硬化的征象；⑤發(fā)病過程較栓塞為緩。一般當(dāng)診斷有困難時應(yīng)行動脈造影，因繼發(fā)血栓形成病例，常不能以動脈取栓法使之治愈，而常需行血管旁路移植術(shù)。在動脈硬化基礎(chǔ)上再發(fā)生栓塞時，病情更為復(fù)雜，處理時應(yīng)從難準(zhǔn)備。 醫(yī).學(xué).全.在.線.網(wǎng).站.提供
�。ǘ�)急性髂股靜脈血栓形成 即股青腫，有時可與動脈栓塞相混淆。急性髂股靜脈血栓形成時，動脈痙攣，血流滯緩，使患肢蒼白或發(fā)紫、發(fā)涼、肢端脈弱。但缺血現(xiàn)象多在12h后改善：動脈搏動恢復(fù)，皮溫升高。再者，患肢腫脹，沿深靜脈行徑可有觸痛，淺靜脈充盈等，顯然與動脈栓塞不同。但病情不斷加劇者也可致患肢壞疽。
（三)其他
1.膕動脈受壓綜合征（popliteal entrapment syndrome)有慢性病史，多發(fā)生在年輕時（20～40歲)。
2.麥角中毒 可表現(xiàn)為急性動脈缺血，有服藥史，以硝普鈉治療有效。
3.休克和低心血輸出量 病人肢端可發(fā)紫、發(fā)涼，當(dāng)周身病變改善后病情自然好轉(zhuǎn)。
4.動脈外壓性病變 如急劇增大的腋動脈假性動脈瘤引起上肢缺血和髁上骨折引起下肢缺血。
5.創(chuàng)傷與手術(shù) 涉及患肢的創(chuàng)傷和手術(shù)等因素引起的動脈痙攣等。
六、治療
周圍動脈栓塞后，治療的早晚與肢體的存活有密切關(guān)系。Shumacker（1957年)分析腹主、髂股和膕動脈栓塞后，下肢救肢率為75％～82.5％，其中發(fā)病12h以內(nèi)治療的，救肢率為81％，6h以內(nèi)治療者，則可高達95％，而14～24h及24～48h的兩組中僅67％。1979年前，上海中山醫(yī)院報告9例，肢體獲存活者除一例栓塞已一個月外，余都是在栓塞后5h以內(nèi)治療的；而栓塞已數(shù)天或數(shù)周后才治療的，均作了截肢。北京協(xié)和醫(yī)院1981年至1984年治療的29例33次動脈栓塞中，成功30次。截肢3例分別在發(fā)病1、10和、14天后手術(shù)，前者栓塞動脈有嚴(yán)重的動脈硬化性狹窄。
因此，一旦診斷明確應(yīng)立即治療。動脈栓塞常伴有心血管疾病，動脈栓塞后又加重對心血管系統(tǒng)的擾亂，重者可并發(fā)心力衰竭，故治療原則是既要解除肢體急性缺血，又要兼治心血管疾病。但首先要考慮治療嚴(yán)重心血管疾病，如心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和或休克等以挽救生命，同時積極治療動脈栓塞。
近年來由于取栓導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用和手術(shù)技術(shù)的改進，明顯地簡化了手術(shù)方法，而且手術(shù)大多可在局麻下進行。使手術(shù)禁忌證縮小到最低限度。手術(shù)禁忌證包括①趾或指動脈以及顱內(nèi)動脈的微栓塞；②病情重危失卻手術(shù)意義者；③肢體已壞疽，即使取栓也不能使其復(fù)生者；④無手術(shù)條件者。
（一)非手術(shù)法
1.肢體局部處理 患肢安置在心臟平面以下的位置，一般下垂15°左右，以利于動脈血液流入肢體。室溫保持在27℃左右。局部冷敷可加重血管收縮，減少血供，屬于禁忌。但也不可用熱敷，以免組織代謝增高，加重缺氧。
2.抗凝和溶栓治療 動脈栓塞后應(yīng)用肝素和香豆素類衍化物等抗凝劑，可防止栓塞的遠近端動脈內(nèi)血栓延伸、心房附壁血栓的再生或發(fā)展和深靜脈繼發(fā)血栓的形成。在急性期應(yīng)用全身肝素化3～5天，隨后改用香豆素類衍生物維持3～6個月。溶栓劑（鏈激酶或尿激酶等)僅能溶解新鮮血栓，一般對發(fā)病3天以內(nèi)的血栓效果最好。7天以上的效果較差。給藥途徑最好直接穿刺或插導(dǎo)管于栓塞近端的動脈腔內(nèi)注入溶栓劑，也可經(jīng)靜脈滴注給藥。抗凝與溶栓不可同時給予，兩者的療效常不能預(yù)斷，療效顯然較正規(guī)取栓術(shù)為差。
3.解除血管痙攣的治療 在動脈栓塞急性期可選用下述治療：①0.1％普魯卡因500～1000ml靜脈滴注，每日1次，有緩解血管痙攣作用；②血管擴張藥，如罌粟堿30～60mg或妥拉蘇林25～50mg，可直接注入栓塞近端的動脈腔內(nèi)，也可肌肉注射或靜脈滴注，或以利血平2～4mg直接注入栓塞近側(cè)動脈內(nèi)，可每4～6h用藥1次；③交感神經(jīng)阻滯或硬脊膜外阻滯可解除動脈痙攣，促進側(cè)支循環(huán)的建立，但上述措施常難達到顯效目的。
4.其他 高壓氧艙可增加血氧飽和度，對改善肢體缺血有一定幫助。
(二)手術(shù)治療－栓子和血栓摘除術(shù) 1911年Lahey首先施行栓子摘除獲成功。1963年Fogarty倡用球囊導(dǎo)管雙栓。此外，有用改良的Donnia輸尿管取石籃等方法進行取栓。
1.適應(yīng)證 在掌握適應(yīng)證時，如下因素需加以考慮。
(1)栓塞部位：如栓塞在前臂或小腿主要供應(yīng)動脈之一（如尺或橈動脈；脛前或脛后或腓動脈)，由于側(cè)支循環(huán)豐富，一般不會引起肢體壞疽，如無明顯癥狀可考慮不作手術(shù)取栓。但當(dāng)手術(shù)、器械條件具備時，仍應(yīng)取栓，以達完全恢復(fù)患肢功能的目的。位于大、中動脈的栓塞，應(yīng)手術(shù)取栓。
(2)栓塞的時間：栓子摘除術(shù)的療效與手術(shù)時間的早晚有密切關(guān)系，手術(shù)時間愈早愈好。一般在發(fā)病4～6h以內(nèi)肌肉缺血而尚未壞死手術(shù)效果最佳。發(fā)病后6～8h，繼發(fā)性血栓常未形成，手術(shù)療效也最好。Thompson（1970)報道24h內(nèi)手術(shù)者，截肢率4.4％，24～48h手術(shù)者，截肢率可高達36％。手術(shù)取栓的療效隨著時間后延長而下降。栓塞超過7天后，由于栓子和血栓常已在動脈內(nèi)機化，與動脈內(nèi)膜有粘連，有時手術(shù)不易成功，即使栓子摘除后，內(nèi)膜有所損傷，術(shù)后仍可再發(fā)血栓形成。但栓塞時間也不是絕對因素，當(dāng)發(fā)病2天后，如無或僅有散在的小范圍皮膚壞死時，提示栓塞遠側(cè)的側(cè)支循環(huán)尚較好。作者近來治療發(fā)病后9、14和29天的病人3例，術(shù)中雖然困難，但仍將栓子和繼發(fā)血栓完全摘除，肢體血運獲完全恢復(fù)，壞疽皮膚于術(shù)后3月獲痂下愈合，神經(jīng)麻痹也獲恢復(fù)。因此，只要肢體側(cè)支循環(huán)較好，即使發(fā)病時間已長，也不要輕易放棄手術(shù)。
（3)能否降低截肢平面：雖小腿或足已壞死，每當(dāng)栓塞在腹主、髂或股動脈時，有時即或行大腿截肢，殘端也不能愈合，此時如在近側(cè)動脈取栓的同時或之后即截肢，不僅可促進殘端的愈合，尚可降低截肢平面。
