乳房腫瘤

　�。ㄎ�)診斷與鑒別診斷：乳癌在乳房腫塊中所占比例很大，加之不少良性腫塊也有惡變的可能，故對女性乳房腫塊應倍加警惕，仔細檢查，以防漏診或誤診。在檢診病情的過程中，應注意把握：（1)有重要意義的病史述及；（2)腫塊的性質及其與周圍組織的關系；（3)有特定意義的局部或全身體征；（4)區(qū)域淋巴結的情況等。對于起源于良性病變的癌腫，臨床表現(xiàn)和體征在早期易被掩蓋或混淆，應特別注意鑒別（表2－1)。對于性質待定而高度可疑癌腫的乳房腫塊，活組織檢查具有重要的鑒別診斷意義。

表2－1　幾種常見乳房腫塊的鑒別

　　乳癌的臨床分期，旨在表達乳癌發(fā)展的不同程度和階段；以便有依據地選擇治療措施和概略地估計預后。目前國內比較經典的外科教科書仍大都沿用1959年全國腫瘤學術座談會的建議，將乳癌分成下列四期：

　　第一期，癌瘤完全位于乳房組織內，其直徑不超過3厘米，與皮膚無粘連。無腋窩淋巴結轉移。

　　第二期：癌瘤直徑不超過5厘米，尚能推動，與覆蓋的皮膚有粘連，同側腋窩有數(shù)個散在而能推動的淋巴結。

　　第三期：癌瘤直徑超過5厘米，與覆蓋的皮膚有廣泛的粘連，且常形成潰瘍；或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連。同側腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結，但尚可推動。胸骨旁淋巴結有轉移者亦屬此期。

　　第四期：癌瘤廣泛地擴散至皮膚，或與胸肌、胸壁固定。同側腋窩的淋巴結塊已經固定，或呈廣泛的淋巴結轉移（鎖骨上或對側腋窩)。有遠處轉移者亦屬此期。

　　必須指出，以上分期僅憑術前檢查的結果為依據，實際上并不完全可靠，應結合手術后不同區(qū)域淋巴結的病理檢查結果進行校正，才能較可靠地分析療效和估計預后。

　　我國于1978年12月在天津召開的全國乳腺癌臨床與基礎理論工作座談會，正式推薦使用國際抗癌協(xié)會1872年修訂的乳腺癌臨床分期法，簡稱國際分期法。在國際上已被世界各國的臨床工作者普遍接受,并在國內外醫(yī)學雜志和學術交流中統(tǒng)一規(guī)范化使用。介紹如下，以供參考。

　　TNM國際分期法：它是國際抗癌協(xié)會提出的。1969年和1972年兩次修訂，T（原發(fā)癌瘤)、N（局部淋巴結)、M（遠處轉移)三個字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等數(shù)字以表示其變化的程度和某一癌瘤的目前臨床情況。

　　T₀：乳腺內無或未觸及癌瘤。

　　T₁：癌瘤直徑≤2cm，無乳頭內陷，無皮膚粘連、無胸大肌和胸壁粘連。

　　T₂：癌瘤直徑≤5cm，可有輕度的皮膚粘連和乳頭內陷，但無胸大肌和胸壁粘連。

　　T₃：癌瘤直徑＞5cm，皮膚明顯粘連。

　　T₄：癌瘤直接侵犯胸壁和皮膚。

　　T_4a：癌瘤固定于胸壁。

　　T_4b：患側乳腺出現(xiàn)桔皮樣水腫，潰瘍或有衛(wèi)星結節(jié)。

　　T_4c：兼有T_4a和T_4b兩種乳腺病理改變。

　　T_4d：炎性乳癌。

　　N₀：同側腋窩未觸及腫大淋巴結。

　　N₁：同側腋窩觸及淋巴結，直徑≤2cm。

　　N₂：同側腋窩淋巴結直徑＞2cm，融合成塊或淋巴結與周圍組織粘連。

　　N₃：同側鎖骨下或鎖骨上有可能觸及的淋巴結；上肢水腫。

　　N_1a：可觸及淋巴結但估計沒有癌轉移。

　　N_1b：可觸及淋巴結并有癌轉移。

　　N₁₍₊₎：未觸及的淋巴結中已有癌轉移。

　　N_1(-)：觸及到的淋巴結中無癌轉移。

　　M₀：無遠處轉移。

　　M₁：有遠處轉移。

　　M_1a：癌組織侵犯整個乳腺皮膚。

　　M_1b：對側腋淋巴結及對側乳腺受累。

　　M_1c：X線或臨床證實有肝、骨、肺、胸膜轉移。

　　根據以上標準，乳癌在臨床上可分成5個期。

　　Tis：乳腺非浸潤癌。

　　浸潤癌又分為4個期：

　�、衿冢篢₁N₀M₀、T₁N_1aM₀、T₀N_1bM₀、T₁N_1bM₀

　�、蚱冢篢₂N₀M₀、T₂N_1aM₀、T₂N_1bM₀、T_1-2N_2－3M₀

　�、笃冢篢_3－4N_0－3M₀

　　Ⅳ期：T_1－4N_0－3M₁

　　簡而言之：

　�、衿冢喊┠[＜2cm，無腋淋巴轉移。

　�、蚱冢喊┠[＜5cm，已有腋淋巴轉移。

　�、笃冢悍舶┙M織有鎖骨上、下淋巴結轉移或患側上肢有水腫者。

　�、羝冢悍舶┙M織發(fā)生遠距離轉移者。

　�。�六)治療：乳腺癌的治療方法和措施較多，包括手術、放療、化療、內分泌治療等。目前大都采用以手術為主的綜合治療。

　　1．手術治療：根治性切除乳腺癌的手術療法已有百年歷史，目前仍是乳癌治療的主要手段，而且對早期尚無腋窩淋巴結轉移的乳癌療效最為滿意，據統(tǒng)計，五年生存率可達到80％左右。關于乳腺癌的手術范圍近年來有許多改進，亦存在很多的爭議，目前傾向于盡量保留乳腺的小范圍手術，并視病情采取綜合治療，以期減少病人的創(chuàng)傷和痛苦，提高病人的生存質量。

　　傳統(tǒng)的乳癌根治術是將整個患側乳房、胸大肌、胸小肌及同側腋窩淋巴脂肪組織整塊切除；由于位置在內側象限的癌腫，胸骨旁淋巴結癌轉移機率較大，因而產生了乳癌的擴大根治術式；即在根治術的基礎上，切除患側的第2～4肋軟骨及相應的肋間肌，將胸廓內動、靜脈及胸骨旁淋巴結鏈一并清除。大量的國內外回顧性調查和分析提示：乳腺癌根治切除或擴大根治切除并不能有效地提高病人的五年或十年生存率，而對病人的生理和心理的致殘卻是明顯的；術后生存率及預后并不決定于手術方式，而與癌腫的生物學特性和機體的免疫反應，尤其是局部淋巴結轉移的程度有密切關系。為此，目前外科多采用保留胸肌的改良根治術，即將患乳切除加腋窩淋巴結清掃。近年國外學術界又新興起了對早期乳癌施行保留乳腺的部分乳房切除術，術后輔以局限性放療；有報導認為具有與改良根治性手術相同的效果。此術式目前國內尚未作為常規(guī)術式施行。在我國，根據近年出版的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》，乳腺癌的治療，無論選用何種術式，都必須嚴格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。鑒于上述原則，有關乳癌術式的選擇，以下方案可作為一般臨床參考：根據臨床分期，對于Ⅰ期和Ⅱ期尚無淋巴結腫大者，可采用改良根治切除術，術后根據有無淋巴結癌轉移，決定是否加用放射治療。對于Ⅱ期晚及Ⅲ期乳癌，可采用根治性切除術，術后根據腋窩淋巴結轉移的數(shù)目及范圍，決定是否加用放療和化療，對于Ⅲ期晚的乳癌；或因重要臟器功能不全、年老體弱、合并其它疾病不能耐受根治性手術者；或局部病灶晚期破潰、出血者，可選擇患乳單純切除的姑息性手術，術后可配合放療或化療。對于Ⅳ期乳癌則不宜施行手術，可根據情況采用內分泌藥物、化學藥物治療，必要時輔以放射治療。

　　2．放射治療：通常用于手術后，以防止局部復發(fā)。如手術后證實已有淋巴結轉移，應于術后2～3周，在鎖骨上、胸骨旁或腋窩區(qū)等進行放射治療。對于晚期乳癌的放射治療，可使瘤體縮小，有的甚至可使不宜手術的乳癌轉移為可手術切除。對于孤立性的局部復發(fā)病灶，以及乳癌的骨骼轉移灶均有一定的姑息性療效。但對早期乳癌確無淋巴轉移的病人,不必常規(guī)進行放射治療，以免損害人體免疫功能。

　　3．內分泌治療：內分泌治療的不良反應比化學治療少，療效較持久，凡不宜手術或放射治療的原發(fā)晚期乳癌，雌激素受體測定陽性者，可單獨或合并內分泌治療。激素的效用與患者的年齡，特別是否已經絕經有很大關系，故所用藥物及手段因月經情況而異。絕經前（或閉經后5年以內)患者的治療：（1)去勢療法：包括手術去勢（卵巢切除)和放射去勢（X線照射卵巢)；前者用于全身情況較好，急需內分泌治療生效者，后者用于全身情況差，難于耐受手術者。（2)激素藥物療法：丙酸睪丸酮，100毫克肌注，每日1次，連用5次后，減為每周3次，視癥狀緩解情況及全身反應�？蓽p量使用，持續(xù)4個月左右，如用藥6周無效，可停用；二甲睪酮，為睪丸酮的衍生物，作用較丙酸睪丸酮強2．5倍，可供口服，150～300毫克/日；三苯氧胺，20毫克口服，1次/日。對于絕經后（閉經5年以上)患者的治療，根據需要，選用以下藥物：三苯氧胺10毫克口服，2次/日;乙烯雌酚1～2毫克口服，3次/日。

　　4．化學藥物治療：對乳癌病人的大量長期隨訪發(fā)現(xiàn)，凡腋窩淋巴結有轉移者，雖經手術后放療，五年內仍有2/3的病人出現(xiàn)癌復發(fā)。若受侵犯的淋巴結達到或超過4個，則復發(fā)率更高；從而提示大多數(shù)病人在接受手術或放射治療時，實際上已有血運性播散存在。因此，化學藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療。常用的藥物有5－氟脲嘧啶，500毫克靜滴，隔日1次，10克為一個療程；噻替哌，10毫克，肌肉或靜脈注射，每日或隔日1次，200～300毫克為一個療程。近年多采用聯(lián)合用藥，如CMF化療方案，即環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶，一般可降低術后復發(fā)率40％左右，但要求連續(xù)應用5～6個療程，旨在癌細胞的不同增殖周期予以殺滅。

　　化療期間應經常檢查肝功能和白細胞計數(shù)；如白細胞計數(shù)降至3000／mm³以下，應延長間隔時間，必要時甚至停藥。

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