急性心肌梗塞

　　診斷

　　根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及特征性心電圖改變和血清酶的升高，診斷并不困難。年老病人如突然發(fā)生原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失�；蜉^重持續(xù)性胸悶或上腹痛，應(yīng)考慮有本病的可能，應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶的系列觀察，血清肌紅蛋白，肌凝蛋白輕鏈Ⅰ的測(cè)定，放射性核素心肌掃描可助確診。

　　鑒別診斷

　　本病應(yīng)與下列疾病相鑒別：

　　一、心絞痛　鑒別要點(diǎn)見表3－8－3

　　　表3－8－3　心絞痛與心肌梗塞鑒別表

　　二、急性非特異性心包炎　急性非特異性心包炎亦可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，如病人年齡較大，易與急性心肌梗塞混淆。本病發(fā)病前常有上呼吸道感染史，疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，全身癥狀較輕，無休克或心力衰竭征象。心電圖除AVR外，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)有輕度的ST段抬高弓背向下，無異常Q波出現(xiàn)。

　　三、急性肺動(dòng)脈栓塞　本病常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克。如栓塞于左側(cè)肺動(dòng)脈，產(chǎn)生左側(cè)胸痛，可與心肌梗塞混淆。心肌梗塞一般無咯血，除伴有左心衰竭外，一般無明顯的呼吸困難。肺動(dòng)脈栓塞常有右心室急性負(fù)荷過度的表現(xiàn)，如肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充盈，肝腫大等。心電圖有肺性P波及心前區(qū)心電圖有明顯順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位，X線胸片可顯示肺梗塞區(qū)陰影。

　　四、急腹癥　急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定可協(xié)助鑒別。

　　并發(fā)癥 

　　一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂　本病發(fā)生率較高，主要由于乳頭肌缺血、壞死而無力收縮，引起二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期喀喇音及響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音。如因缺血或水腫引起者，雜音可隨著病情的好轉(zhuǎn)而消失。斷裂多發(fā)生于二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心肌梗塞。心力衰竭嚴(yán)重，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。醫(yī)學(xué)全在.線提供

　　二、心臟破裂　少見，多發(fā)生在起病后一周內(nèi)，心室游離壁破裂，可造成心包積血等導(dǎo)致急性心包填塞而猝死；室間隔梗塞穿孔時(shí)，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的吹風(fēng)性收縮期雜音；常伴有細(xì)震顫，可發(fā)生嚴(yán)重的右心衰竭和休克，在數(shù)日內(nèi)死亡，若心臟破裂屬亞急性，病人偶有存活較長(zhǎng)。

　　三、栓塞　發(fā)生率為1－6％，常在起病后1－2周發(fā)生。主要為梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，可出現(xiàn)胸部或其他部位的相應(yīng)栓塞癥狀。

　　四、心室膨脹瘤　發(fā)生率在5－20％，主要由于梗塞部位在心臟內(nèi)壓的作用下，顯著膨出呈心室膨脹瘤。如室壁瘤發(fā)生在前壁或心尖部梗塞區(qū)，檢查時(shí)在心前區(qū)第4－5肋間可捫及與心尖不同時(shí)出現(xiàn)的微弱搏動(dòng)，可有收縮期雜音。膨脹瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時(shí)，心音減弱。心電圖顯示持久（半年以上)的ST段抬高，X線檢查見心影有異常膨出和異常搏動(dòng)。

　　五、心肌梗塞后綜合征　發(fā)生率約10％，多發(fā)生于心肌梗塞后2－4周。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。發(fā)病原因可能是機(jī)體對(duì)壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)。

　　治療

　　應(yīng)加強(qiáng)在住院前的就地?fù)尵裙ぷ�，治療的原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。

　　一、監(jiān)護(hù)和一般治療

　�。ㄒ�)監(jiān)護(hù)　臨床上凝為心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，應(yīng)密切觀察病情變化。在急性心肌梗塞發(fā)病后24－48小時(shí)內(nèi)尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，并應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。必要時(shí)還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓。

　　（二)休息　臥床休息2周，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除思想負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定無并發(fā)癥者，2－3周后可坐起，4－6周后可逐漸下床活動(dòng)。

　�。ㄈ�)吸氧　最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管面罩給氧。

　�。ㄋ�)加強(qiáng)生活護(hù)理　飲食不宜過飽，少量多餐。以清淡易消化、低鈉、低脂不脹氣食物為宜，但須給予必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。

　　二、對(duì)癥處理

　　（一)解除疼痛　應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50－100mg，或嗎啡5－10mg，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg 肌注，心動(dòng)過速者不加阿托品。必要時(shí)，4－6小時(shí)可重復(fù)一次，有呼吸抑制者禁用嗎啡。罌粟鹼亦有鎮(zhèn)痛作用，每次0.03～0.06g，肌注或口服。也可試用硝酸甘油0.3mg或消心痛5－10mg舌下含化，注意心率增加和血壓降低。

　　（二)控制休克　有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因，給予針對(duì)性治療。

　　1．補(bǔ)充血容量　估計(jì)有血容量不足，或中心靜脈壓和肺毛細(xì)楔嵌壓降低者，可用706代血漿或5－10％葡萄糖靜脈滴注。輸液后如中心靜脈壓上升＞1.77Kpa(18cmH2O)，肺毛細(xì)楔嵌壓＞2～2.4Kpa(15～18mmHg)，則應(yīng)停止。右心室梗塞時(shí)，應(yīng)大量輸液以維持左心室充盈。

　　2．應(yīng)用升壓藥　有周圍血管張力不足者可給予多巴胺10－30 mg，或（和)間羥胺10－30mg加入5％葡萄糖液100－250ml中靜滴，亦可選多巴酚丁胺20－25mg溶于5％葡萄糖液100ml中，以每分鐘2.5～10ug/kg靜脈滴注。對(duì)肺毛細(xì)血管楔嵌壓增高，心排血量減低，周圍血管明顯收縮四肢厥冷者，在使用升壓藥的同時(shí)，可加用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉或酚妥拉明密切觀察血壓變化。

　　3．糾正酸中毒　休克較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)多伴有酸中毒，可靜滴5％碳酸氫鈉100－200ml，然后參照血酸堿度或二氧化碳結(jié)合力來調(diào)整劑量。

　　4．腎上腺皮質(zhì)激素　氫化考的松100－200mg或地塞米松10－20mg靜脈滴注�？蓽p輕梗塞區(qū)炎癥反應(yīng)，保護(hù)缺氧心肌，有利于抗休克。

　　5．輔助循環(huán)　主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)，可提高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流，改善左心功能，爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和外科手術(shù)治療。

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