四川大學(xué)華西第二醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)報(bào)名表
（單位委托培養(yǎng)學(xué)員專用)
姓 名 |
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性 別 |
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出生日期 |
年 月 日 |
一寸 | ||||||
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學(xué) 歷 |
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學(xué) 制 |
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民 族 |
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畢業(yè)院校 |
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畢業(yè)時(shí)間 |
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所學(xué)專業(yè) |
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現(xiàn)工作單位 |
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參加工作時(shí)間 |
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送培報(bào)名專業(yè) |
可選擇：婦產(chǎn)科、兒科、急診科、病理科、超聲科、放射科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、麻醉科 |
是否有 |
□有，執(zhí)業(yè)范圍 □ 無 | |||||||||
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外語(yǔ)水平 |
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健康狀況 |
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既往病史 |
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政治面貌 |
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婚姻狀況 |
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家庭住址 |
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有何特長(zhǎng) |
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身份證號(hào) |
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本人聯(lián)系 |
聯(lián)系電話： 電子郵箱： | |||||||||||
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家庭聯(lián)系 |
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： | |||||||||||
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學(xué)習(xí) （請(qǐng)從 |
起 止 時(shí) 間 |
所 在 學(xué) 校 或 單 位 |
學(xué)歷/工作崗位 | |||||||||
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醫(yī).學(xué)全,在.線搜.集整理 |
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何時(shí)何地因何原因 |
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個(gè)人申明：本人保證所提交信息的真實(shí)性、合法性，承擔(dān)因填寫不實(shí)而產(chǎn)生的一切后果。 | ||||||||||||
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單位委托培訓(xùn)意見： | ||||||||||||
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請(qǐng)核對(duì) |
□單位公函 |
□ 本人簡(jiǎn)歷 |
□ 身份證復(fù)印件 | |||||||||
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□執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或考試成績(jī)復(fù)印件 |
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四川大學(xué)華西第二醫(yī)院教務(wù)部制表（復(fù)印有效)
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