2015年度中山大學(xué)腫瘤防治中心住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員情況登記表

姓 名

性 別

出生日期

相片 （大一寸)

聯(lián)系電話

郵箱

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時間

學(xué) 歷

學(xué)位（全稱)

所學(xué)專業(yè)

碩士類別（√)

三年制 □ 

七年制 □

臨床型 □

科研型 □

專業(yè)

博士類別

（√)

三年制 □

五年制 □ 

八年制 □

臨床型□

科研型□

專業(yè)

原工作單位

及等級

原單位工作時間

  年  月—   年   月

原單位從事臨床專業(yè)

入培前

專業(yè)職稱

獲專業(yè)職稱時間

有否接受過規(guī)陪

  年

取得合格證

住院醫(yī)師 □ 

專科醫(yī)師 □

醫(yī)師資格證編號

取得資格時間

年    月   日

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編號

執(zhí)業(yè)地點(diǎn)

執(zhí)業(yè)范圍

學(xué)習(xí)經(jīng)歷

（從本科起)

時間           學(xué)校            專業(yè)           學(xué)歷           學(xué)位及類型

工作經(jīng)歷

時間           單位            等級           專業(yè)           職稱

以下內(nèi)容由教學(xué)與研究生科根據(jù)中山大學(xué)有關(guān)文件要求確定培訓(xùn)階段和培訓(xùn)專業(yè)后填寫

進(jìn)入培訓(xùn)階段

（由教學(xué)與研究生科填寫)

住院醫(yī)師階段： 

20  年  月  日-20  年 月  日，合計     年

培訓(xùn)專業(yè)：

�？漆t(yī)師階段： 

20  年  月  日-20  年 月  日，合計     年

培訓(xùn)專業(yè)：

備 注

來院后取得資格證時間：          執(zhí)業(yè)證時間：         專業(yè)：