2015年度廣西欽州市第一人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓報名申請表

姓名

性別

照 片（1寸)

出生年月

身   高

籍    貫

民   族

婚姻狀況

政治面貌

健康狀況

既往病史

本人手機

電子郵箱

其它聯(lián)系方式

通訊地址

郵  編

家庭住址

電 話

郵  編

最高學歷畢業(yè)學校

畢業(yè)時間及所學專業(yè)

學歷與學位

身份證號

英語考級

醫(yī)師資格證及編號

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證及編號

何時何地何事

受過何種獎勵或處分

學習及工作經(jīng)歷（包括大學本科及以上學習、工作經(jīng)歷)

年月至年月

學�；蜥t(yī)院名稱

專  業(yè)

職  務(wù)

職  稱

申報培訓專業(yè)志愿

第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

申請人承諾

本人自愿以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員身份參加欽州市第一人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，遵守國家有關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理規(guī)定，遵守與培訓基地簽訂的培訓與勞動合同以及培訓安排、規(guī)章制度和勞動紀律。                

                                                                                        申請人簽字                       

                                                                                        年       月       日

受訓者所在單位或?qū)W校推薦意見

簽名（蓋章)                               

年       月       日

承接培訓

基地單位意見

                                                   欽州第一市人民醫(yī)院（蓋章)

年       月       日