三、重癥病例的治療
治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。
（一)呼吸支持。
重癥肺炎是
流行性感冒最常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致死亡。大約有30%的死亡病例中可見(jiàn)繼發(fā)性細(xì)菌性感染。常見(jiàn)的死亡原因有：
呼吸衰竭、難治性
休克和多器官功能衰竭。
1.氧療。
低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)提供氧療，保證脈搏氧飽和度（SpO2)＞90%（如能維持在93%以上更為安全)。在一些特殊情況下，比如孕婦，SpO2 維持在92-95%以上。在高原地區(qū)的人群，診斷低氧的標(biāo)準(zhǔn)不同，SpO2的水平應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。
動(dòng)態(tài)觀察患者的情況。若氧療后患者氧合未得到預(yù)期改善，呼吸困難加重或肺部病變進(jìn)展迅速，應(yīng)及時(shí)評(píng)估并決定是否實(shí)施機(jī)械通氣，包括無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。
2.機(jī)械通氣醫(yī)
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重癥流感病情進(jìn)展迅速。從患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀到住院的時(shí)間為2-7 天，10-30%住院患者在住院當(dāng)天或者住院1-2 天內(nèi)即轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU)治療。在這些重癥患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速發(fā)展的重癥肺炎，出現(xiàn)急性肺損傷（ALI)或者進(jìn)展為
急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS)。在需要行機(jī)械通氣的重癥流感患者，可參照ARDS患者通氣的相關(guān)指南建議進(jìn)行。
（1)無(wú)創(chuàng)正壓通氣。
嚴(yán)重的呼吸衰竭，特別是急性肺損傷（ALI)/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)患者中是否首選無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non invasive ventilation, NIV)目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在COPD急性加重期、急性心源性
肺水腫和免疫抑制的患者，NIV早期應(yīng)用可以減少氣管插管和改善患者預(yù)后。
對(duì)于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)已有多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步探討，取得了良好的效果和初步的認(rèn)可。建議在早期重癥患者中，若應(yīng)用面罩吸氧（流量＞5 L/min)，SpO2≤93%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)≤65 mmHg，氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧濃度（FiO2)]＜300 mmHg，呼吸頻率＞30次/min或自覺(jué)呼吸窘迫，建議早期選擇無(wú)創(chuàng)通氣支持。慢性阻塞性肺病（COPD)急性加重期、急性
心源性肺水腫和免疫抑制的患者，若被診斷為流感和出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)盡早試行無(wú)創(chuàng)正壓通氣。無(wú)創(chuàng)通氣的過(guò)程建議選擇全面罩。在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)患者不能從無(wú)創(chuàng)通氣中獲益，并且可能因?yàn)檠舆t有創(chuàng)通氣而帶來(lái)不良后果時(shí)，應(yīng)盡早改用有創(chuàng)通氣。通常建議若經(jīng)過(guò)2-4小時(shí)的規(guī)范無(wú)創(chuàng)通氣后，患者病情仍惡化，如吸氧濃度達(dá)FiO2≥60%，而PaO2仍然不能改善，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2)≤200 mmHg或進(jìn)行性下降，呼吸窘迫不能緩解，應(yīng)及時(shí)改用有創(chuàng)通氣。
（2)有創(chuàng)機(jī)械通氣。
①適應(yīng)證：如呼吸窘迫、低氧血癥、常規(guī)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣失敗等具體標(biāo)準(zhǔn)。
②有創(chuàng)機(jī)械通氣的設(shè)定醫(yī).學(xué).全.在.線
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重癥流感患者引起的ALI/ARDS，可按照ARDS相關(guān)指南進(jìn)行機(jī)械通氣，通常應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略：
Ⅰ.使用容量或壓力控制模式，用小潮氣量進(jìn)行通氣，潮氣量≤6 ml/kg（實(shí)際體重)。
Ⅱ.初始治療適當(dāng)使用較高濃度的吸入氧，盡快緩解患者的缺氧狀態(tài)，根據(jù)脈搏/氧飽和度情況逐步降低氧濃度。
Ⅲ.呼氣末正壓通氣（PEEP)：常設(shè)置的范圍5-12 cmH2O，一般≤15 cmH2O，個(gè)別嚴(yán)重氧合障礙的患者可以＞20 cmH2O。也可以根據(jù)P-V曲線和血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行調(diào)節(jié)；或根據(jù)ARDS協(xié)作網(wǎng)（ARDSnet)提供的FiO2與PEEP的匹配表進(jìn)行。
Ⅳ.控制平臺(tái)壓≤30cmH2O。
Ⅴ.對(duì)于難治性低氧患者，可考慮肺復(fù)張和俯臥位通氣。
③有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程應(yīng)注意的問(wèn)題。
Ⅰ.密切監(jiān)測(cè)通氣過(guò)程中的生命體征與參數(shù)變化，防止出現(xiàn)氣壓傷或
氣胸。
Ⅱ.充分鎮(zhèn)靜，以利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。
Ⅲ.初始治療從較高濃度氧開(kāi)始，視病情逐漸降低吸氧分?jǐn)?shù)。
Ⅳ.減少不必要的氣道吸引，以免影響PEEP水平。
Ⅴ.防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生
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Ⅵ.需高度重視液體管理，目前有關(guān)ARDS的治療證據(jù)提示如無(wú)伴有循環(huán)動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，采用適當(dāng)?shù)谋Ｊ匾后w管理有利于患者病情的控制。同時(shí)，在重癥的流感患者，也應(yīng)注意避免低容量的發(fā)生，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。
（3)體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。
ECMO在成人ARDS的應(yīng)用爭(zhēng)議較大。因
流感病毒肺炎引起的重癥ARDS，當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣支持不能改善氧合的情況下，ECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支持措施，尤其在急性呼吸衰竭的因素能得到糾正的病例中，ECMO替代治療的應(yīng)用價(jià)值更大。在2009新甲型H1N1流感病毒流行期間，國(guó)內(nèi)外都有使用ECMO成功救治嚴(yán)重氧和功能障礙的危重患者的報(bào)道。
（二)循環(huán)支持。
難治性休克屬于流感患者最常見(jiàn)的死因之一。流感患者的休克多見(jiàn)于
感染性休克，但也可見(jiàn)于心源性休克。流感病毒對(duì)心臟的直接損害比較少見(jiàn)，但有報(bào)道流感病毒導(dǎo)致
心肌炎和
心包炎；同時(shí)，流感病毒啟動(dòng)促炎因子釋放，間接對(duì)心臟造成損害，使原有的心臟基礎(chǔ)疾病加重。在重癥流感病例，直接和間接的因素均可導(dǎo)致心源性休克。
1.感染性休克治療。
（1)重視早期液體復(fù)蘇。
一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：
①中心靜脈壓（CVP)8-12 mmHg。
②平均動(dòng)脈壓＞65 mmHg。
③尿量＞0.5 ml/kg/h。
④中心靜脈血氧飽和度（ScvO2)或靜脈血氧飽和度（SvO2)＞70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12 mmHg，而SvO2或ScvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注
多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。
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