病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時入院，活動時疼痛加重，坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽性。
1.提問：應緊急檢查哪些項目？
A．血清淀粉酶
B．尿淀粉酶
C．血淀粉酶／肌酐廓清率測定
D．腹部平片
E．胃腸造影
F．腹部B超
G．血鈣
H．紅細胞壓積
I．血常規(guī)
J．心電圖
答案：AVCDGI
解題思路：本提問突出特點為“緊急”，要求緊急之含義是在最短時間內以最快速度完成對診斷有幫助的檢查項目�！澳男北砻鞔鸢覆恢挂粋�。本問共有10個備選答案，究竟哪些檢查項目是急需做的？要解決好這個問題，首先要有一個明確的思路，即診斷考慮什么病，疾病選準了，檢查也就有的放矢。根據(jù)患者既往有膽石癥病史。結合入院前急性發(fā)作的上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱、黃疸等特點，診斷應首先考慮膽道疾患，又因為膽管和胰管共同開口的特點，膽道結石時膽石嵌頓阻塞或Oddis括約肌的痙攣，所以，還應想到有合并急性胰腺炎的可能性。顯然，檢查應圍繞著如何確定患者屬急性膽道病還是急性胰腺病來選擇檢查項目。
正常胰腺分泌十幾種酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶為主。淀粉酶檢查方便快速，又能反映胰腺病變。血中淀粉酶在起病6小時后即可升高，24小時達高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高遲2小時，此患者發(fā)病已18小時，因此血、尿淀粉酶的檢查對本病有重要價值。應注意的是在急性胰腺炎時血、尿淀粉酶雖可升高，但并非特異，且與病情的嚴重程度不一致。而檢查淀粉酶與肌酐清除率的比值可大大提高對急性胰腺炎診斷的可靠性。
根據(jù)以上特點，第1、2、3項為診斷急性胰腺炎的主要依據(jù)，故必須選做。血鈣、血象對診斷有幫助，第7、9項也應該檢查。而第4項除了對胰腺炎、膽石癥診斷有較大幫助外，還能排除胃腸穿孔及腸梗阻，又是簡便檢查，故必須選做。胃腸造影可觀察胃、十二指腸受壓情況，以明確胰腺有無腫大、囊腫等病變，但此時檢查可加重病情，應在急性炎癥控制后進行，故第5項為錯誤答案。腹部B超對胰腺炎的診斷及病情判斷具有很大意義，但本例通過第1、2、3、4、9項的檢查已基本上能確定本病的診斷及病情，且第6項并非多數(shù)單位急診時都能進行的檢查項目，所以屬于有條件便可急查、不查不算錯的無效答案。第8項對判斷急性膽道感染、急性胰腺炎幫助不大，故不必急查，為錯誤答案。心電圖簡單易行，能排除心臟疾患。但對本病診斷無幫助，故屬無效答案。通過以上分析，可得出下列結論：①必須選的漏選了，要失分；②可選可不選的，既不給分也不扣分，為無效答案；③不能選的選了要扣分。由于本試題是以醫(yī)療原則為標準，并非根據(jù)習慣來選答，所以選題要慎重，思路要廣一些。
2.提示：患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。
提問：急診應盡快作哪些處理？
A．禁食
B．胃腸減壓
C．肌注阿托品
D．肌注嗎啡
E．輸血
F．輸液
G．靜滴甲氰咪胍
H．吸氧
答案：ABCFGH
解題思路：選答之前，必須明確診斷。顯然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的診斷。胰腺炎的治療原則應為抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質紊亂、防止休克，必要時抗感染。抑制胰腺分泌是治療急性胰腺炎非常關鍵的環(huán)節(jié)，因此應盡快禁食、胃腸減壓，減少食物、胃酸對胰腺的刺激。阿托品為迷走神經阻斷劑，可以減輕oddis括約肌痙攣引起的疼痛，所以應立即肌注。對于禁食患者，必須給予靜脈輸液解決營養(yǎng)、熱量及水、電解質平衡問題。靜滴甲氰咪胍可減少胃酸分泌，從而減少胰液分泌，故必須應用。根據(jù)以上分析，第1、2、3、6、7項為正確答案。由于本例血壓偏低，故需要吸氧。嗎啡可引起Oddis括約肌痙攣，導致胰液、膽汁返流，加重胰腺炎，且可擴張血管，導致血壓下降，并能掩蓋病情，所以不能使用。本例無明顯失血傾向，也非消耗性疾病，不需輸血。故第4、5兩項均為錯誤答案。
3.提示：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法)。腹部透視：結腸少量積氣，未見波平，無隔下游離氣體。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起檢查見膽囊內有強回聲的光團伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。
提問：診斷考慮哪些疾病？
A．膽囊炎
B．膽石癥
C．急性胰腺炎
D．消化性潰瘍
E．肝膿腫
F．胃穿孔
G．腸梗阻
H．膽道蛔蟲癥
答案：ABC
解題思路：此時應試者面對的是一位有膽石癥病史的女性病人，以上腹劇烈疼痛，血、尿淀粉酶及白血球均升高為主要表現(xiàn)，B超檢查為“膽囊炎、膽石癥”的征象，由此可見本例初步診斷應為第1、2、3項。腹部透視：結腸少量積氣，未見液平面。現(xiàn)有條件診斷腸梗阻是不夠的，但急性胰腺炎伴發(fā)腸系膜血栓形成時可以并發(fā)腸梗阻，所以應密切觀察病情，注意腸梗阻發(fā)生的可能性。第4、5、6項的診斷更是缺乏依據(jù)，所以第4、5、6、7項為錯誤答案。至于第8項，本病往往與膽石癥難以鑒別，也是胰腺炎的常見病因之一。本例B超已發(fā)現(xiàn)膽石癥而未見膽道蛔蟲，所以第8項亦為錯誤答案。
水腫型，易治愈，但本例出現(xiàn)低血壓、血性腹水及Hb下降．為重癥胰腺炎的表現(xiàn)，故診斷上應考慮到有急性出血壞死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎時胰腺淀粉酶及血管活性物質大量進入血液，又引起了神經、心臟、內分泌等系統(tǒng)的改變，故又加重了病情，休克更加明顯，血壓下降。提示有貧血（Hb70g/L),腹腔內有血性液體，也應考慮消化道出血是否存在，但提示中無消化道癥狀及有關輔助檢查，可繼續(xù)追蹤觀察，所以消化性潰瘍的診斷當前是不成立的。第1項可視為錯誤答案。
原發(fā)性腹膜炎與內臟本身炎癥或穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎不同，在我國則為晚期肝硬化腹水時的常見并發(fā)癥，其腹水特點應為滲出性改變，即白細胞增多，蛋白含量大于25g／L，比重多高于1.018。本病例提示僅為抽出少量血性腹水，不具備診斷原發(fā)性腹膜炎的基本條件，因此第5項應列為錯誤答案。急性壞死性小腸炎則發(fā)病急、高熱、腹瀉、排洗肉水樣惡臭大便，因此也不需考慮此項診斷，故第4項為錯誤答案。腹腔內的惡性腫瘤特別是原發(fā)性肝癌，當腫塊較大時，常有腫瘤組織破裂，致血性腹水，出血量多時亦會導致貧血及休克，檢查結果AFP為130ng／ml，CEA25ng／ml，均輕度高出正常范圍，其它輔助檢查未能提示，應追蹤觀察其動態(tài)變化。目前第6、7項尚不應作為主要考慮的診斷，故為錯誤答案。
6.提示：腹腔穿刺液淀粉酶800單位（Somogvi法)
提問：此時應如何做進一步處理？
A．抗生素
B．生長抑制素
C．手術治療
D．全胃腸道外營養(yǎng)
E．止血芳酸、止血敏
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