2012年度衛(wèi)生高級職稱專業(yè)考試仿真練習(xí)(一)

來源：本站原創(chuàng) 更新：2012-4-27 高級職稱考試論壇

三、案例分析題
11．患者，男，40歲，工人。
主訴：上腹部陣發(fā)性疼痛2天。
病史：患者于入院前2天開始感上腹部疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，無放射痛，無惡心和嘔吐，無嘔血及黑便，無畏寒發(fā)熱及黃疸。近期亦無明顯的納差、乏力或體重減輕。2日之內(nèi)2次發(fā)作，疼痛可自行緩解醫(yī)學(xué).全在.,線提,供f1411.cn。昨日到門診就診時，腹痛已緩解，因門診檢查發(fā)現(xiàn)上腹部包塊，故而收入院進(jìn)一步檢查治療。
體檢：自然面容，營養(yǎng)發(fā)育好，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，上腹部局限性隆起，腹軟，全腹無壓痛，上腹部、劍突下可觸及一包塊約15×10cm大小，質(zhì)地韌，邊界清，活動度欠佳，無壓痛，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，肛門指檢未及腫塊，指套未染血。
輔助檢查：
B超：上腹部、劍突下實質(zhì)性包塊；肝臟呈脂肪樣改變。
CT：病變位于胃下、胃后、胰腺前方，為軟組織性腫塊影，邊界尚清，邊緣光滑，病變區(qū)周圍腸管受壓向兩側(cè)推移。病變區(qū)周圍腸管、胃只是受壓性改變，無實質(zhì)性受累，病變與胃周圍間隙顯示欠清。但大部分瘤體與之分界清。橫結(jié)腸腸管牽拉，結(jié)腸無受壓的表現(xiàn)。
x線消化道鋇餐檢查：腫瘤位于胃大彎側(cè)，顯示有邊緣欠規(guī)整的充盈缺損，壁尚光滑，有僵硬的征像。
血常規(guī)：白細(xì)胞7．3×10／L，N0．66，紅細(xì)胞4．66×10／L，HB145g/L。
血淀粉酶：35U/L。
血生化檢查：肝腎功能無明顯異常，血糖7．16umol／L，電解質(zhì)無異常。
腫瘤五項無異常(AFP、CEA、ca199等)。
免疫過篩：HBsAg(-)，抗-HCV(-)，抗-HIV(-)。
請問：
1．診斷及鑒別診斷。
2．進(jìn)一步處理。
3．治療方案。

正確答案:
答案及解析
1．診斷：
橫結(jié)腸系膜或網(wǎng)膜的惡性軟組織腫瘤。以間質(zhì)瘤的可能性大；
腫瘤與胃的關(guān)系確較密切，但腫瘤的主體位于胃腔外，不在胃腔內(nèi)；腫瘤與結(jié)腸關(guān)系較密切，CT征像顯示，腫瘤較大，邊緣尚光滑，結(jié)腸無受壓的表現(xiàn)，相反示有牽拉的征像，橫結(jié)腸腸管受到牽拉，與其關(guān)系較密切。是否考慮橫結(jié)腸的腫瘤?根據(jù)所提供的資料分析，該病例不應(yīng)為壁內(nèi)生長的腫瘤，如果是，那么就要有腸梗阻的表現(xiàn)，而本例沒有，說明病變來源于系膜；綜合考慮，腫瘤與胃有較密切的關(guān)系，與橫結(jié)腸系膜來源較密切，提示病變來源于系膜與網(wǎng)膜的可能性大。因此考慮是來源于橫結(jié)腸系膜或網(wǎng)膜的惡性腫瘤，以間質(zhì)瘤的可能性大。
2．鑒別診斷：
①胃或橫結(jié)腸間質(zhì)瘤：間質(zhì)瘤的特點，邊緣光滑的軟組織性腫塊，可與周圍組織發(fā)生粘連，腫瘤內(nèi)密度均勻。
②腹腔脂肪肉瘤：一般為多發(fā)性的，孤立性腫塊很少見，密度相對低一些。
③胃或橫結(jié)腸平滑肌肉瘤：平滑肌肉瘤多好發(fā)生壞死區(qū)，邊緣示有分葉，形態(tài)不規(guī)則。
④胃或腸系膜淋巴肉瘤：胃的淋巴肉瘤常位于大彎側(cè)，多靠近側(cè)端。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供f1411.cn腸細(xì)膜淋巴肉瘤多為多發(fā)性的。病人常有低燒。
3．進(jìn)一步處理：
①胃鏡檢查或(和)內(nèi)鏡超聲。
②腹腔鏡檢查與彩超引導(dǎo)下行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(注意：對惡性腫瘤氣腹壓力不宜太大。)
4．治療方案：
①治療目前仍以外科手術(shù)為主。包括種植轉(zhuǎn)移灶，能切除盡量切除，要求距腫瘤邊緣2cm即可，同時施行區(qū)域淋巴結(jié)清掃可在一定程度上減少復(fù)發(fā)。
②化療常用方案為阿霉素+順鉑(AD方案)，臨床緩解率<10％，療效不佳。
③對于CD117和CD34陽性的，甲磺酸伊馬替尼(imatinibmesylate，STI-571；商品名Gleevec，格列衛(wèi))的效果很好，在目前是唯一安全有效的GIST藥物治療方法。