2012年度衛(wèi)生高級(jí)主任醫(yī)師考試普內(nèi)考前沖刺習(xí)題(二)
第三節(jié) 急性一氧化碳中毒
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
（一)血液COHb測定
可采用簡易測定方法，如①加堿法：取患者血液1～2滴，用蒸餾水3～4ml稀釋后，加10％氫氧化鈉溶液1～2滴，混勻。血液中COHb增多時(shí)，加堿后血液仍保持淡紅色不變，正常血液則呈綠色。本實(shí)驗(yàn)在COHb濃度高達(dá)50％時(shí)才呈陽性反應(yīng)。②分光鏡檢查法：取血數(shù)滴，加入蒸餾水10ml，用分光鏡檢查可見特殊的吸收帶。監(jiān)測血中COHb濃度，不僅能明確診斷，而且有助于分型和估計(jì)預(yù)后。
（二)腦電圖檢查
可見彌漫性低波幅慢波，與缺氧性腦病進(jìn)展相平行。
（三)頭部CT檢查
腦水腫時(shí)可見腦部有病理性密度減低區(qū)。
【診斷與鑒別診斷】
根據(jù)吸入較高濃度CO的接觸史，急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征，結(jié)合及時(shí)血液COHb測定的結(jié)果，按照國家診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB8781-88)，可作出急性CO中毒診斷。f1411.cn職業(yè)性CO中毒多為意外事故，接觸史比較明確。疑有生活性中毒者，應(yīng)詢問發(fā)病時(shí)的環(huán)境情況，如爐火煙囪有無通風(fēng)不良或外漏現(xiàn)象及同室人有無同樣癥狀等。
急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。既往史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。血液COHb測定是有價(jià)值的診斷指標(biāo)，但采取血標(biāo)本要求在脫離中毒現(xiàn)場8小時(shí)以內(nèi)盡早抽取靜脈血，因?yàn)槊撾x現(xiàn)場數(shù)小時(shí)后COHb即逐漸消失。
【治療】
（一)終止CO吸入
迅速將患者轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，終止CO繼續(xù)吸入。臥床休息，保暖，保持呼吸道暢通。
（二)氧療
給予氧療，迅速糾正缺氧狀態(tài)。
1．吸氧 中毒者給予吸氧治療，如鼻導(dǎo)管和面罩吸氧。吸入新鮮空氣時(shí)，CO由COHb釋放出半量約需4小時(shí)；吸入純氧時(shí)可縮短至30～40分鐘；吸入3個(gè)大氣壓的純氧可縮短至20分鐘。
2．高壓氧艙治療 能增加血液中物理溶解氧，提高總體氧含量，促進(jìn)氧釋放和加速CO排出，可迅速糾正組織缺氧，縮短昏迷時(shí)間和病程，預(yù)防CO中毒引發(fā)的遲發(fā)性腦病。
（三)機(jī)械通氣
呼吸停止時(shí)，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，吸入100％氧，進(jìn)行機(jī)械通氣。危重患者可考慮血漿置換。
（四)防治腦水腫
嚴(yán)重中毒后，腦水腫可在24～48小時(shí)發(fā)展到高峰。在積極糾正缺氧同時(shí)給予脫水治療。20％甘露醇1～2g/kg靜脈快速滴注（10ml/min)。待2～3天后顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。f1411.cn也可注射呋塞米（速尿)脫水。三磷酸腺苷、糖皮質(zhì)激素（如地塞米松)也有助于緩解腦水腫。如有頻繁抽搐者，首選地西泮，10～20mg靜注。抽搐停止后再靜脈滴注苯妥英鈉0.5～1g，劑量可在4～6小時(shí)內(nèi)重復(fù)應(yīng)用，亦可實(shí)施人工冬眠療法。
（五)促進(jìn)腦細(xì)胞代謝
應(yīng)用能量合劑，常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C和大量維生素C及甲氯芬酯（氯酯醒)250～500mg肌注；胞磷膽堿（胞二磷膽堿)500～1000mg加入5％葡萄糖溶液250ml中靜滴，每天一次。
（六)防治并發(fā)癥和后發(fā)癥
昏迷期間護(hù)理工作非常重要。保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。定時(shí)翻身以防發(fā)生壓瘡和肺炎。注意營養(yǎng)，必要時(shí)鼻飼。高熱能影響腦功能，可采用物理降溫方法，如頭部用冰帽，體表用冰袋，使體溫保持在32℃左右。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理f1411.cn如降溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)或體溫下降困難時(shí)，可用冬眠藥物。急性CO中毒患者從昏迷中蘇醒后，應(yīng)作咽拭子、血、尿培養(yǎng)；如有后發(fā)癥，給予相應(yīng)的治療，嚴(yán)防神經(jīng)系統(tǒng)和心臟后發(fā)癥的發(fā)生；為有效控制肺部感染，應(yīng)選擇廣譜抗生素。盡可能的嚴(yán)密臨床觀察2周。
【預(yù)后】
輕度中毒可完全恢復(fù)。昏迷時(shí)間過長者預(yù)后嚴(yán)重。遲發(fā)腦病恢復(fù)較慢，少數(shù)可留有永久性癥狀。
【預(yù)防】
加強(qiáng)預(yù)防CO中毒的宣傳。居室內(nèi)火爐要安裝煙筒管道，防止管道漏氣。
廠礦工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程。f1411.cn煤氣發(fā)生爐和管道要經(jīng)常檢修以防漏氣。有CO的車間和場所要加強(qiáng)通風(fēng)。加強(qiáng)礦井下空氣中CO濃度的監(jiān)測和報(bào)警。進(jìn)入高濃度CO環(huán)境時(shí)，要戴好防毒面具。
要經(jīng)常監(jiān)測工作環(huán)境空氣中CO濃度，我國規(guī)定車間空氣中CO最高容許濃度為30mg/m3。
（王佩燕)
2012年醫(yī)學(xué)正高副高職稱考試時(shí)間匯總
