2012年度衛(wèi)生高級專業(yè)腫瘤內(nèi)科水平能力測試綜合復習題(五)
第六章 泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤
五、腎癌的治療原則
（一)局限性腎癌：首選外科治療，包括根治性腎切除術和保留腎單位手術。
外科手術是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除術時，不推薦加區(qū)域或擴大淋巴結清掃術。有0.4%~0.8%部分病人在腎切除術后轉(zhuǎn)移灶可自行消失。
1. 根治性腎切除手術：是目前唯一得到公認可能治愈腎癌的方法 [17-19]。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及輸尿管上1/2段。有0.4%~0.8%部分病人在腎切除術后轉(zhuǎn)移灶可自行消失。醫(yī)學全在線f1411.cn現(xiàn)代觀點認為：如臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期，腫瘤位于腎中、下部分，腫瘤＜8cm、術前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側腎上腺的根治性腎切除術[20-22]。但此種情況下如手術中發(fā)現(xiàn)同側腎上腺異常，應切除同側腎上腺。
2. 保留腎單位手術(Nephron sparing surgery，NSS)：推薦按各種適應證選擇實施NSS，其療效同根治性腎切除術。f1411.cnNSS腎實質(zhì)切除范圍應距腫瘤邊緣0.5~1.0cm，不推薦選擇腫瘤剜除術治療散發(fā)性腎癌。
NSS適應證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者、以及雙側腎癌等。
NSS相對適應證：醫(yī)學.全在線f1411.cn腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾�。ㄈ�高血壓，糖尿病，腎動脈狹窄等)患者。
NSS適應證和相對適應證對腫瘤大小沒有具體限定。
NSS可選擇適應證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側腎功能正常者可選擇實施NSS。
3. 術后輔助治療：局限性腎癌手術后尚無標準輔助治療方案。pT1a腎癌手術治療5年生存率高達90%以上，不推薦術后選用輔助治療。醫(yī)學全在線f1411.cnpT1b~pT2期腎癌手術后1~2年內(nèi)約有20%~30%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。手術后的放、化療不能減少轉(zhuǎn)移率，不推薦術后常規(guī)應用輔助性放、化療。推薦定期隨診觀察，待發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移再進行以內(nèi)科為主的綜合治療。
（二)局部浸潤性腎癌：局部浸潤性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術，而對轉(zhuǎn)移的淋巴結或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術后尚無標準治療方案。
1. 淋巴結清掃術：淋巴結清掃術對術后淋巴結陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義，而淋巴結陽性患者往往伴有遠處轉(zhuǎn)移，需聯(lián)合免疫治療，且只對少部分患者有益。對Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結腫大的腎癌患者，建議對比較容易切除腫大淋巴結的患者行根治性腎切除術+腫大淋巴結切除術。
2. 下腔靜脈瘤栓的外科治療：建議對臨床分期為T3bN0M0，且行為狀態(tài)良好的患者行下腔靜脈瘤栓取出術。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的患者行此手術。
3. 術后輔助治療：對手術后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine，鍵擇)為主的化療或（和)放療。醫(yī) 學全,在線.搜集.整理f1411.cn腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術前放療一般較少采用，對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇術后放療。
（三)轉(zhuǎn)移性腎癌：以內(nèi)科治療為主的綜合治療。一小部分腎透明細胞癌病人對免疫治療敏感。如果病人一般狀況可（卡氏評分80分以上)，腫瘤負荷小，以肺為主要轉(zhuǎn)移部位，則可考慮細胞因子如干擾素(IFN)和白細胞介素-2(IL-2) 的單獨或聯(lián)合應用。醫(yī)學全在線.搜集整理f1411.cn單用有效率10%~20%，長期生存率低。有報道高劑量IL-2與低劑量IL-2聯(lián)合或不聯(lián)合IFN比較，可使少數(shù)病人獲得持續(xù)緩解，但毒性反應大，在少部分一般狀況好的病人可以考慮。新作用機制的靶向治療藥物如索拉非尼（Sorafenib)、舒尼替尼(Sunitinib)、CCI-779等有望在腎透明細胞癌病人中獲得好的療效。其他非透明細胞癌應用細胞因子治療無效，可考慮吉西他濱、卡培他濱等進行化療。
六、預后
預后不良的幾個因素：未分化癌；腫瘤直接侵及鄰近臟器； 淋巴結轉(zhuǎn)移；全身癥狀:發(fā)熱、貧血（血色素<10g/100ml)、消瘦、血沉快（>130mm/小時)、病人行為狀態(tài)平分低于50分。
