2012年度醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱普通內(nèi)科專業(yè)人機(jī)對(duì)話考試仿真習(xí)題(二)
代謝綜合征
代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是心血管病的多種代謝危險(xiǎn)因素(與代謝異常相關(guān)的心血管病危險(xiǎn)因素)在個(gè)體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)。MS的中心環(huán)節(jié)是肥胖和胰島素抵抗,其主要組成成分為肥胖癥尤其是中心性肥胖、2型糖尿病(T2DM)或糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常以及高血壓,但它所涉及的疾病狀態(tài)尚包括非酒精性脂肪肝病、高尿酸血癥、微量白蛋白尿、血管內(nèi)皮功能異常、低度炎癥反應(yīng)、血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常、神經(jīng)內(nèi)分泌異常及多囊卵巢綜合征等,而且還可能不斷有新的疾病狀態(tài)加入,提示其本質(zhì)是多方面的、復(fù)雜的,許多問題有待闡明。隨著全球肥胖癥患者日益增加,上述疾病呈集結(jié)狀態(tài)發(fā)病現(xiàn)象不斷增多。MS患者心血管病事件的患病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)約為非MS者的2~3倍;有MS的非糖尿病者中發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)約為無(wú)MS的非糖尿病者的5倍。醫(yī)學(xué).全在線f1411.cn根據(jù)已有的不同診斷定義,不同國(guó)家、人種、性別和年齡組人群MS患病率大約為10%~50%,總體上人群中大約1/4患有MS,提示MS是一種常見病。隨著生活水平提高和生活方式改變,我國(guó)MS的發(fā)病率也明顯升高,迫切需要關(guān)注疾病的預(yù)防、早期診斷和干預(yù),減少伴隨多種代謝紊亂而增加的心血管疾病危險(xiǎn)因素,有效改善公共衛(wèi)生狀況。
【病因、發(fā)病機(jī)制】
MS的基本病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。MS的發(fā)生是復(fù)雜的遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。目前一般認(rèn)為,胰島素抵抗是MS的中心環(huán)節(jié),而肥胖,特別是中心性肥胖,與胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)。一方面胰島素抵抗和高胰島素血癥與MS多種疾病的發(fā)生機(jī)制有關(guān),另一方面胰島素抵抗的發(fā)生機(jī)制又與肥胖及MS的病理變化有關(guān),互為因果,其間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。醫(yī)學(xué).全在線f1411.cn
胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官(主要是肝臟、肌肉和脂肪組織,近來(lái)認(rèn)為也包括血管內(nèi)皮細(xì)胞和動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞等)對(duì)外源性或內(nèi)源性胰島素作用的敏感性降低。在疾病的早、中期,機(jī)體為了克服胰島素抵抗,往往代償性分泌過(guò)多胰島素,引起高胰島素血癥,故高胰島素血癥是胰島素抵抗的重要標(biāo)志。胰島素抵抗的主要原因是脂肪代謝異常,即脂肪異常分布、過(guò)度堆積。肥胖引起胰島素抵抗的機(jī)制與脂肪細(xì)胞來(lái)源的激素/細(xì)胞因子,如游離脂肪酸(FFA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、瘦素、抵抗素、纖溶酶原激活物抑制因子1(PAI-1)等增多以及脂聯(lián)素不足有關(guān),這些脂肪細(xì)胞因子的分泌變化不但影響以脂肪形式進(jìn)行的能量貯存及釋放,尚涉及組織對(duì)胰島素的敏感性、低度炎癥反應(yīng)及血液凝溶異常。至于中心性肥胖更傾向于導(dǎo)致胰島素抵抗,是因?yàn)閮?nèi)臟脂肪代謝活躍、轉(zhuǎn)換率高,內(nèi)臟脂肪對(duì)胰島素抑制脂肪分解的作用相對(duì)抵抗,而其β3-腎上腺素能受體與兒茶酚胺的親和力高、對(duì)脂解作用敏感,因而內(nèi)臟脂肪在基礎(chǔ)狀態(tài)和腎上腺素能激發(fā)后有更高的脂肪分解率,所釋放的FFA大量直接進(jìn)入門靜脈循環(huán),到達(dá)肝臟和其他外周組織(如骨骼肌),使這些非脂肪組織出現(xiàn)甘油三酯沉積、代謝變化及胰島素敏感性降低。肥胖癥的病因、發(fā)病機(jī)制見第八篇第五章。
胰島素抵抗是MS的基本特征,它通過(guò)各種直接或間接的機(jī)制與MS其他疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),以下僅作簡(jiǎn)單說(shuō)明。①T2DM:在存在胰島素抵抗的情況下,如果胰島β細(xì)胞功能正常,可通過(guò)代償性分泌胰島素增多維持血糖正常;當(dāng)β細(xì)胞出現(xiàn)功能缺陷、對(duì)胰島素抵抗無(wú)法進(jìn)行代償時(shí),則發(fā)生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷兩者均為影響T2DM發(fā)生和發(fā)展的重要因素。醫(yī)學(xué).全在線f1411.cn②高血壓:高胰島素血癥刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)、增加心輸出量、使血管收縮及平滑肌增殖,血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮(NO)減少、血管收縮,腎臟重吸收鈉增加。③脂蛋白代謝異常:胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下,胰島素抑制FFA釋放的作用減弱,導(dǎo)致FFA增多及VLDL合成增加;脂蛋白酯酶(LPL)活性降低使CM/VLDL分解減少。醫(yī)學(xué).全在線f1411.cn因而CM/VLDL增加,富含TG的脂蛋白(TRL)增加,在膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(CETP)和肝脂酶(HL)作用下小而密的LDL(sLDL)增加。此外TRI。增加也使HDL(特別是HDL-2)減少。TG增加、sLDL增加和HDL-2降低為MS血脂異常的三大特征。醫(yī)學(xué).全在線f1411.cn④血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常:胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下,血糖增高、sLDL及脂肪細(xì)胞來(lái)源的細(xì)胞因子增多等可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,內(nèi)皮細(xì)胞釋放的NO減少、血管舒張功能降低及血管保護(hù)作用減弱,并出現(xiàn)微量白蛋白尿及von Willebrand因子(vWF)增加。⑤血液凝溶異常:纖維蛋白原、vWF和PAI-1增加及抗血小板聚集作用降低共同導(dǎo)致高凝狀態(tài)。⑥慢性、低度炎癥狀態(tài):肥胖和有關(guān)的代謝病理變化伴有慢性、低度炎癥反應(yīng),其特征是產(chǎn)生異常的細(xì)胞因子、急性期反應(yīng)產(chǎn)物增加及激活炎癥信號(hào)通路,不但可導(dǎo)致胰島素抵抗、還直接參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的全過(guò)程。醫(yī)學(xué).全在線f1411.cn
以上MS中每一種疾病狀態(tài)都是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,每一單個(gè)組分都增加心血管病相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn),如果已經(jīng)構(gòu)成MS,這些風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加。醫(yī)學(xué).全在線f1411.cn當(dāng)MS已經(jīng)形成,其組分?jǐn)?shù)越多,心血管病死亡率就越高。
盡管MS中每一種疾病可能有多種發(fā)生途徑,但各個(gè)危險(xiǎn)因素的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程密切相關(guān)、相互影響并可能存在共同的病理生理基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué).全在線f1411.cn但胰島素抵抗可能并非MS疾病集結(jié)狀態(tài)的唯一機(jī)制。目前發(fā)現(xiàn)具有MS的人群并不一定都有胰島素抵抗,而有胰島素抵抗的人群也不一定都具有MS~提示這種心血管病多種代謝危險(xiǎn)因素集結(jié)在個(gè)體的現(xiàn)象可能具有更為復(fù)雜或多元的病理基礎(chǔ)。