2012年度廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱神經(jīng)外科學(xué)考試試題(一)
手術(shù)與程序
這部分內(nèi)容提供手術(shù)室中有用的信息,涉及一些專題。有些條目僅適于某一專題,被放置在該專題中討論。手術(shù)技巧不包括在本文中,請參考手術(shù)的有關(guān)資料。
記住:在執(zhí)行任何侵襲性步驟之前,了解病人的凝血狀況(病史及PT、PTT出血時間、血小板、纖維蛋白原等指示)
23、1手術(shù)中染色
這部分包括可被使用在手術(shù)室的可見染料。對于放射性染料,請見神經(jīng)放射學(xué)553頁的增強劑。關(guān)于鞘內(nèi)使用的下列造影劑,文獻中很少提及。
靛卡紅:是一個蘭色染料,已經(jīng)被使用鞘內(nèi)注射尋找腦脊液漏處。很少有文章報告,也沒有副作用的記錄。1933年有人報道了鞘內(nèi)注射5ml 0.6%靛卡紅液,在15分鐘內(nèi),變成藍綠色的腦脊液經(jīng)瘺管流進鼻腔,持續(xù)5小時,沒有毒性指征,并隨尿排泄(不在粘膜中)。這顯示靛卡紅鞘內(nèi)注射是相對安全的。醫(yī)學(xué)全在線.搜集整理f1411.cn但制造商們不推薦這個產(chǎn)品。
亞甲藍:雖然用于神經(jīng)組織染色幾年了,但亞甲藍可能有細胞毒性,且和神經(jīng)組織粘連很緊,因而通常不用于神經(jīng)外科手術(shù)或診斷性檢驗。用1%亞甲藍液鞘內(nèi)注射有14個病人發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞(有些是永久性的),癥狀有:下肢輕癱,四肢癱,多個顱神經(jīng)受累(包括嗅覺喪失和視神經(jīng)萎縮)癡呆和腦積水。
熒光素:雖然鞘內(nèi)注射(為尋找腦脊液漏)已經(jīng)被耳鼻喉醫(yī)生使用,結(jié)果明顯,但有發(fā)生癲癇的危險。2.5%熒光素被腦脊液(或鹽溶液)稀釋成10:1,約6ml被注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔(或0.5ml 5%熒光素用5~10ml腦脊液混合)
熒光素已經(jīng)用于靜注(成人劑量:1amp靜注)幫助顯示血腦屏障破壞處,最終經(jīng)尿、粘液排除?墒菇M織變成橙黃色,它也被用做動靜脈畸型切除術(shù)中的“可見的血管造形”。
23、2手術(shù)室裝備
手術(shù)顯微鏡:
對于脊髓手術(shù),助手鏡的理想位置通常是直對術(shù)者。而顱內(nèi)手術(shù)時,助手鏡是被放置在術(shù)者右側(cè),除了下列情況:
1、經(jīng)蝶手術(shù)
2、從病人左側(cè)行頸前部解剖
3、或在側(cè)斜(枕下)位時行右側(cè)后顱凹操作時
頭部固定:
所有的腦血管病變手術(shù)、大多數(shù)后頸部手術(shù)和許多腫瘤手術(shù),應(yīng)使頭部穩(wěn)定固定。
23、3手術(shù)止血
方法有:1、熱凝固術(shù):
A、電凝:單極、雙極
B、熱裝置——可任意使用AccuTemp®眼科熱灼裝置(特別對硬腦膜燒灼很有用,在ICU行腦室引流術(shù)時使用)
C、激光:特別釹:釔-鋁-石榴石(Nd:YAG)激光
2、機械的
A、骨蠟,由Sir Victor Horsely首先介紹使用,可抑制骨形成
B、結(jié)扎:通常在神經(jīng)外科很少使用
C、銀夾
3、化學(xué)止血
文獻對于化學(xué)止血的報道很多,一些要點:
1、明膠海棉(Gelfoam®):不是本身凝固起作用,吸收比本身重45倍的血,引起它膨脹,止血,可被吸收。
2、氧化纖維素(Oxycel®)和再生氧纖維素(Surgicel®):可吸收性材料,與血起反應(yīng)形成紅褐色“假性血凝塊”,超過20種不同有機體,可以妨礙骨生長。Oxycel®比Surgicel®更影響上皮形成。
3、微纖維膠原:促進血小板粘著和聚合在嚴重的血小板減少癥(<10,000/ml=時失去影響,可用于骨出血,去除過量材料以少感染危險。
4、凝血酶(Thrombostat®):不依靠任何生理中介。注意:當(dāng)放置在軟腦膜已被破壞的腦組織時,凝血酶可引起嚴重的水腫。
23、4開顱術(shù)
開顱術(shù)前術(shù)后管理
風(fēng)險:以下的風(fēng)險不能涵蓋所有的開顱術(shù),僅指和種腦瘤、動脈瘤等手術(shù)。
一般信息:
1、術(shù)后出血:
A、術(shù)后出血占所有風(fēng)險的0.8—1.1%,43—60%出血來自腦實質(zhì),28—33%硬膜外、5—7%硬膜下的5%蝶鞍內(nèi)、8%為混合的,11%局限在傷口表面,出血的總體死亡率是32%。
B、血腫:發(fā)生在手術(shù)的位置或遠隔部位。例如翼點或顳側(cè)開顱后小腦內(nèi)出血。
2、腦瘤的開顱術(shù)
A、麻醉意外:0.2%
B、第1個24小時內(nèi)神經(jīng)癥狀加重者約為10%