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2012年度新疆維吾爾族自治區(qū)衛(wèi)生高級職稱考試內科學主任醫(yī)師考試題庫(四)

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-10-9 高級職稱考試論壇


(二)排氣療法
1.胸腔穿刺抽氣  適用于小量氣胸,呼吸困難較輕,心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。抽氣可加速肺復張,迅速緩解癥狀。通常選擇患側胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點,局限性氣胸則要選擇相應的穿刺部位。皮膚消毒后用氣胸針或細導管直接穿刺入胸腔,隨后連接于50ml或100ml注射器或氣胸機抽氣并測壓,直到患者呼吸困難緩解為止。一次抽氣量不宜超過1000ml,每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急,應迅速解除胸腔內正壓以避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥,緊急時亦需立即胸腔穿刺排氣,無其他抽氣設備時,為了搶救患者生命,可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達到暫時減壓的目的。亦可用粗注射針頭,在其尾部扎上橡皮指套,指套末端剪一小裂縫,插入胸腔做臨時排氣,高壓氣體從小裂縫排出,待胸腔內壓減至負壓時,套囊即行塌陷,小裂縫關閉,外界空氣即不能進入胸膜腔。
2.胸腔閉式引流  適用于不穩(wěn)定型氣胸,呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重,交通性或張力性氣胸,反復發(fā)生氣胸的患者。無論其氣胸容量多少,均應盡早行胸腔閉式引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側第2肋間,或腋前線第4-5肋間,如為局限性氣胸或需引流胸腔積液,則應根據(jù)X線胸片或在X線透視下選擇適當部位進行插管排氣引流。醫(yī)學.全在.,線提,供f1411.cn插管前,在選定部位先用氣胸箱測壓以了解氣胸類型,然后在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5-2cm皮膚切口,用套管針穿刺進入胸膜腔,拔去針芯,通過套管將滅菌膠管插入胸腔。亦可在切開皮膚后,經鈍性分離肋間組織達胸膜,再穿破胸膜將導管直接送入胸膜腔。一般選用胸腔引流專用硅膠管,或外科胸腔引流管。16-22F導管適用于大多數(shù)患者,如有支氣管胸膜瘺或機械通氣的患者,應選擇24-28F的大導管。導管固定后,另端可連接Heimhch單向活瓣,或置于水封瓶的水面下1-2cm(圖2-11-4),使胸膜腔內壓力保持在1-2cm H2O以下,插管成功則導管持續(xù)逸出氣泡,呼吸困難迅速緩解,壓縮的肺可在幾小時至數(shù)天內復張。對肺壓縮嚴重,時間較長的患者,插管后應夾住引流管分次引流,避免胸腔內壓力驟降產生肺復張后水腫。如未見氣泡溢出1-2天,患者氣急癥狀消失,經透視或攝片見肺已全部復張時,可以拔除導管。有時雖未見氣泡冒出水面,但患者癥狀緩解不明顯,應考慮為導管不通暢,或部分滑出胸膜腔,需及時更換導管或作其他處理。
原發(fā)性自發(fā)性氣胸經導管引流后,即可使肺完全復張;繼發(fā)性者常因氣胸分隔,單導管引流效果不佳,有時需在患側胸腔插入多根導管。兩側同時發(fā)生氣胸者,可在雙側胸腔作插管引流。若經水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合,肺持久不能復張,可在引流管加用負壓吸引裝置(圖2-11-5)?捎玫拓搲嚎烧{節(jié)吸引機,如吸引機形成負壓過大,可用調壓瓶調節(jié),一般負壓為-10~-20cmH2O,如果負壓超過設置值,則空氣由壓力調節(jié)管進入調壓瓶,因此胸腔所承受的吸引負壓不會超過設置值,可避免過大的負壓吸引對肺的損傷。
閉式負壓吸引宜連續(xù)開動吸引機,如經12小時后肺仍未復張,應查找原因。如無氣泡冒出,表示肺已復張,停止負壓吸引,觀察2-3天,經透視或胸片證實氣胸未再復發(fā)后,即可拔除引流管,用凡士林紗布覆蓋手術切口。
水封瓶應放在低于患者胸部的地方(如患者床下),以免瓶內的水反流進入胸腔。應用各式插管引流排氣過程中,應注意嚴格消毒,防止發(fā)生感染。
(三)化學性胸膜固定術
由于氣胸復發(fā)率高,為了預防復發(fā),可胸腔內注入硬化劑,產生無菌性胸膜炎癥,使臟層和壁層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙。主要適應于不宜手術或拒絕手術的下列患者:①持續(xù)性或復發(fā)性氣胸;②雙側氣胸;③合并肺大皰;④肺功能不全,不能耐受手術者。常用硬化劑有多西環(huán)素滑石粉等,用生理鹽水6O-100ml稀釋后經胸腔導管注入,夾管1-2小時后引流;或經胸腔鏡直視下噴灑粉劑。胸腔注入硬化劑前,盡可能使肺完全復張。為避免藥物引起的局部劇痛,先注入適量利多卡因,讓患者轉動體位,充分麻醉胸膜,15-2O分鐘后注入硬化劑。若一次無效,可重復注藥。醫(yī),,學全在.線提.供f1411.cn觀察1-3天,經X線透視或攝片證實氣胸已吸收,可拔除引流管。此法成功率高,主要不良反應為胸痛,發(fā)熱,滑石粉可引起急性呼吸窘迫綜合征,應用時應予注意。
(四)手術治療
經內科治療無效的氣胸可為手術的適應證,主要適應于長期氣胸、血氣胸、雙側氣胸、復發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學有多發(fā)性肺大皰者。手術治療成功率高,復發(fā)率低。
1.胸腔鏡  直視下粘連帶烙斷術促使破口關閉;對肺大皰或破裂口噴涂纖維蛋白膠或醫(yī)用ZT膠;或用Nd-YAG激光或二氧化碳激光燒灼<2Omm的肺大皰。電視輔助胸腔鏡手術(VATS)可行肺大皰結扎、肺段或肺葉切除,具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點。
2.開胸手術  如無禁忌,亦可考慮開胸修補破口,肺大皰結扎,手術過程中用紗布擦拭胸腔上部壁層胸膜,有助于促進術后胸膜粘連。若肺內原有明顯病變,可考慮將肺葉或肺段切除。
(五)并發(fā)癥及其處理
1. 膿氣胸  由金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、結核分枝桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干樣肺炎可并發(fā)膿氣胸,也可因胸穿或肋間插管引流所致。病情多危重,常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可查到病原菌。除積極使用抗生素外,應插管引流,胸腔內生理鹽水沖洗,必要時尚應根據(jù)具體情況考慮手術。
2. 血氣胸  自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內出血常與胸膜粘連帶內血管斷裂有關,肺完全復張后,出血多能自行停止,若繼續(xù)出血不止,除抽氣排液及適當輸血外,應考慮開胸結扎出血的血管。
3.縱隔氣腫與皮下氣腫  由于肺泡破裂逸出的氣體入肺間質,形成間質性肺氣腫。肺間質內的氣體沿血管鞘可進入縱隔,甚至進入胸部或腹部皮下組織,導致皮下氣腫。張力性氣胸抽氣或閉式引流后,亦可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫,或全身皮下氣腫及縱隔氣腫。大多數(shù)患者并無癥狀,但頸部可因皮下積氣而變粗。氣體積聚在縱隔間隙可壓迫縱隔大血管,出現(xiàn)干咳、呼吸困難、嘔吐及胸骨后疼痛,并向雙肩或雙臂放射。疼痛常因呼吸運動及吞咽動作而加劇。患者發(fā)紺、頸靜脈怒張、脈速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲(Hamman征)。X線檢查于縱隔旁或心緣旁(主要為左心緣)可見透明帶。醫(yī),,學全在.線提.供f1411.cn皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內氣體排出減壓而自行吸收。吸人濃度較高的氧可增加縱隔內氧濃度,有利于氣腫消散。若縱隔氣腫張力過高影響呼吸及循環(huán),可作胸骨上窩切開排氣。

 

 

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