2012年度浙江省醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)職稱考試題庫(五)
第五章 肺結(jié)核
【結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】
（一)原發(fā)感染
在結(jié)核病普遍流行的國家和地區(qū)，人們常常在不知不覺中受到結(jié)核分枝桿菌的感染。當(dāng)首次吸人含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝桿菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。醫(yī)學(xué).全在線f1411.cn原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大，可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展過程見圖2-5-1。
當(dāng)結(jié)核分枝桿菌首次侵人人體開始繁殖時(shí)，人體通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。醫(yī)學(xué)全在線f1411.cn但仍然有少量結(jié)核分枝桿菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為繼發(fā)性結(jié)核的潛在來源。
（二)結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)
肺結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，體液免疫對控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不勘重要。人體受結(jié)核分枝桿菌感染后，首先是巨噬細(xì)胞作出反應(yīng)，肺泡中的巨噬細(xì)胞大量分泌白細(xì)胞介素（簡稱白介素)-1 、白介素-6和腫瘤壞死因子（TNF)-a 等細(xì)胞因子使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核分枝桿菌人侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散并殺滅結(jié)核分枝桿菌。醫(yī)學(xué)全在線f1411.cnT細(xì)胞有獨(dú)特作用，其與巨噬細(xì)胞相互作用和協(xié)調(diào)，對完善免疫保護(hù)作用非常重要。T淋巴細(xì)胞有識別特異性抗原的受體，CD4+T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)，在淋巴因子作用下分化為第一類和第二類輔助性T細(xì)胞（Thl和Th2)。細(xì)胞免疫保護(hù)作毛用以Thl為主，Thl促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。白介素-12可誘導(dǎo)Thl的免疫作用，刺激T細(xì)胞分化為Thl，增加γ-干擾素的分泌，激活巨噬細(xì)胞抑制或殺滅結(jié)核分枝桿鄉(xiāng)菌的能力。結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制十分復(fù)雜，一些確切機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。
1890年Koch觀察到，將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對3-6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)的動物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2-3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大，無播散和死亡。醫(yī)學(xué)全在線f1411.cn這種機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)；結(jié)核分枝桿菌無播散，引流淋巴結(jié)無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，尚不十分清楚，大致認(rèn)為兩者既有相似的方面，又有獨(dú)立的一面，變態(tài)反應(yīng)不等于免疫力。
（三)繼發(fā)性結(jié)核
繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病，目前認(rèn)為有兩種方式：原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)；據(jù)統(tǒng)計(jì)約10％的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個(gè)時(shí)期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。醫(yī)學(xué)全在線f1411.cn另一種方式是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。兩種不同發(fā)病方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)與嚴(yán)重程度。繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發(fā)性結(jié)核病具有重要臨床和流行病學(xué)意義，是防治工作的重點(diǎn)。
繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病有兩種類型，一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好。f1411.cn另一種是發(fā)病快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽性。這類患者多發(fā)生在青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。喪朱。結(jié)核病傳染源中危害最嚴(yán)重的是那些未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療管理或治療不合理的涂片陽性患者。
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