第一章 頭頸部腫瘤
第一節(jié)、頭頸腫瘤總論
一、 流行病學(xué)
頭頸部腫瘤包括自顱底到鎖骨上，頸椎以前這一解剖范圍的腫瘤，以惡性腫瘤為主。計(jì)有：頭面部軟組織，耳鼻咽喉，口腔，涎腺，頸部軟組織，甲狀腺等部位的腫瘤。通常不包括顱內(nèi)、頸椎腫瘤及眼內(nèi)腫瘤。解剖知識(shí)見(jiàn)相關(guān)解剖學(xué)教科書(shū)。
頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率不高。美國(guó)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)資料統(tǒng)計(jì)，從1985－1994年有頭頸腫瘤患者301，350，占全身惡性腫瘤的6.6％。在我國(guó)，男性發(fā)病首位是鼻咽癌，其次為喉癌、口腔癌；女性發(fā)病首位是甲狀腺癌，其次為鼻咽癌、口腔癌。我國(guó)頭頸部惡性腫瘤占全身腫瘤的比例接近百分之十。
二、 病理學(xué)
頭頸部解剖復(fù)雜，三個(gè)胚葉組織均存在，其組織病理類型很多。耳鼻咽喉和口腔的惡性腫瘤絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。涎腺惡性腫瘤的病理較復(fù)雜。粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌，腺泡細(xì)胞癌、，腺癌等均可見(jiàn)到。甲狀腺癌中多見(jiàn)的是甲狀腺乳頭狀腺癌、甲狀腺濾泡狀腺癌，，還有甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌。皮膚多見(jiàn)的有基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等。頸部軟組織惡性腫瘤有原發(fā)醫(yī)學(xué)全在線f1411.cn和繼發(fā)。原發(fā)腫瘤較少，來(lái)自頸部軟組織，種類繁多。
三、 診斷及分期
腫瘤患者的診斷需要明確腫瘤性質(zhì)及腫瘤范圍。前者依靠病理診斷，后者依靠醫(yī)師綜合分析患者主訴并進(jìn)行各項(xiàng)臨床檢查。腫瘤患者在治療前要確定原發(fā)灶侵襲范圍，有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。首先是耳鼻咽喉部口腔頜面部及頸部的體檢。其次是實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及各種影像學(xué)檢查，如常規(guī)X線，B超，CT，核素檢查及磁共振成像，正電子發(fā)射斷層掃描（PET)等。應(yīng)按照體檢所見(jiàn)按部位進(jìn)行。分期詳見(jiàn)UICC 2002年頭頸部腫瘤分期。
四 治療
治療原則－多學(xué)科多手段的綜合治療
惡性腫瘤近代治療已有百年歷史，長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累證明惡性腫瘤的根治性治療需要多學(xué)科、多手段的綜合治療。單一學(xué)科、單一治療手段已經(jīng)難以包攬惡性腫瘤的治療任務(wù)。惡性腫瘤的治療目的是根治性的，就是說(shuō)，要求治愈。但就惡性腫瘤而言，根治性治療是相對(duì)的。當(dāng)前世界治療水平，全身惡性腫瘤（各種腫瘤、早晚期混合統(tǒng)計(jì))在治療后的5年生存率在40％左右。
綜合治療的應(yīng)用有三個(gè)手段:手術(shù)、放射治療和化療。其他有些新興的治療如生物治療或基因治療等，還在實(shí)驗(yàn)室階段。難以規(guī)范化應(yīng)用。中醫(yī)治療可以輔助西醫(yī)提高根治效果，治療或減輕西醫(yī)治療后的副作用。
（一)手術(shù)和放療 對(duì)頭頸部鱗癌來(lái)說(shuō)，手術(shù)和放療這兩大治療手段的綜合應(yīng)用是最常用的綜合治療手段。以患者病變分期來(lái)決定治療，頭頸部各器官I(mǎi)期和II期病變，均可單獨(dú)用放療或手術(shù)治療，不需綜合應(yīng)用，治療后5年生存率大致相當(dāng)。但以放療療效略差。III期及IV病變放射治療后控制率明顯下降，治療上應(yīng)以手術(shù)為主，配合應(yīng)用放射治療。從理論上說(shuō)，放射治療容易控制腫瘤周邊的病灶，而腫瘤中心部分對(duì)放射線較抗拒。單純手術(shù)治療腫瘤常常在周邊復(fù)發(fā)，但有利于切除放療后殘留中心腫瘤。綜合使用放射和手術(shù)，可以取得互補(bǔ)作用。
術(shù)前放療或術(shù)后放療 術(shù)前或術(shù)后放療均為輔助治療，可以提高晚期患者的局部控制率及生存率。
術(shù)前放療 劑量40－50Gy。放療結(jié)束后兩到四周內(nèi)手術(shù)。
術(shù)后放療 手術(shù)后4－6周內(nèi)放療，劑量60－70Gy。手術(shù)后隔間過(guò)長(zhǎng)，或劑量少于60Gy，效果不佳。
手術(shù)：原發(fā)灶廣泛切除術(shù)，加區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)（根據(jù)病情)提高了臨床治愈率。但由于腫瘤所在器官?gòu)V泛切除，造成生理功能的缺陷和毀容，影響術(shù)后生存質(zhì)量。目前，“功能保全性外科”的新概念已經(jīng)被普遍接受。功能保全性手術(shù)是在保證腫瘤治愈率的前提下，在綜合治療的基礎(chǔ)上，縮小手術(shù)范圍，加強(qiáng)修復(fù)手段的應(yīng)用，保留患者的器官功能，提高生存質(zhì)量。值得注意的是：它的應(yīng)用不能犧牲腫瘤的治愈率，功能保全性外科對(duì)腫瘤的治愈率應(yīng)相當(dāng)于傳統(tǒng)的根治術(shù)的治愈率。
放療：與手術(shù)綜合的方法，有人主張手術(shù)前放療，有人主張手術(shù)后放療，各有利弊。術(shù)前放療有利于控制腫瘤周邊的亞臨床灶，縮小手術(shù)范圍；降低腫瘤細(xì)胞的活力，減少術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但隨著放射劑量的增加，手術(shù)的并發(fā)癥也大幅上升，因此術(shù)前放療的劑量受到了限制，多為50Gy。術(shù)后放療則無(wú)此限制，劑量在60Gy以上，且有手術(shù)對(duì)腫瘤范圍的判斷以及病理類型的明確，可以更好的制定放療方案。但是由于手術(shù)瘢痕影響了腫瘤氧和，對(duì)射線敏感性降低。醫(yī).學(xué)全在線提供f1411.cn
（二)化學(xué)治療 單獨(dú)應(yīng)用化療對(duì)頭頸部腫瘤無(wú)根治效果。近年來(lái)，隨著化療藥物臨床應(yīng)用的進(jìn)展，開(kāi)始采用先化療后手術(shù)或放療；或者放療后加化療，逐漸形成手術(shù)，放療，化療的綜合。應(yīng)用化學(xué)治療（常以順鉑和氟脲嘧啶為主)作為誘導(dǎo)治療，化療后再用放療，兩者治療后無(wú)效者再手術(shù)。這一療法在世界范圍內(nèi)應(yīng)用近10余年的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)實(shí)體瘤頭頸鱗癌（口咽、喉、喉咽)的治療，并不能提高療效。但對(duì)一些低分化癌、易于全身轉(zhuǎn)移的可以配合放療或手術(shù)應(yīng)用。
由于頭頸惡性腫瘤大多對(duì)化療不敏感，因次化療在頭頸惡性腫瘤的綜合治療中應(yīng)用較少。隨著更多、更有效抗癌藥物的出現(xiàn)，尤其是鉑類類抗癌藥物的廣泛應(yīng)用，以及聯(lián)合化療的進(jìn)展、動(dòng)脈灌注化療的進(jìn)步、對(duì)化療耐藥和化療增敏的研究，逐步提高了化療在頭頸惡性腫瘤綜合治療中的地位。醫(yī)學(xué)全在線f1411.cn
同步放化療的應(yīng)用，使得化療發(fā)揮了越來(lái)越大的作用。它利用化療藥物的放療增敏作用、細(xì)胞周期同步化作用以及與放療作用機(jī)制的互補(bǔ)，以期達(dá)到控制腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移的治療效果。目前常用的增敏性化療藥有5-氟脲嘧啶、順鉑及紫杉醇類等。
根據(jù)放療的形式，同步放化療可以分為三種類型：根治性同步放化療、術(shù)前同步放化療和術(shù)后同步放化療。這三種治療模式的治療方式與目的各不相同。根治性同步放化療：在根治性放療的同時(shí)加用化療，如果達(dá)到CR，密切觀察即可。如果腫瘤殘存或復(fù)發(fā)則行手術(shù)挽救。該方式的目的為功能并提高生存率。與單純放療相比，根治性同步放化療對(duì)于晚期頭頸腫瘤的患者不僅對(duì)局部有良好的控制，還能減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是對(duì)于不可切除的病例能明顯提高生存率。手術(shù)挽救是對(duì)同步放化療的必要的補(bǔ)充。當(dāng)治療結(jié)束有腫瘤殘存或治療后復(fù)發(fā)的病例都應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除挽救。術(shù)前同步放化療：在術(shù)前放療中加用化療，目的是提高腫瘤緩解率、顯著縮小腫醫(yī)學(xué)全在線f1411.cn瘤，進(jìn)而提高喉功能的保留率。術(shù)后同步放化療，術(shù)后同步放化療較單純術(shù)后放療能夠顯著提高生存率。
五、預(yù)后
頭頸部腫瘤由于病變部位相對(duì)表淺，有利于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，治愈率較高，可達(dá)40－70%。以甲狀腺癌，腮腺癌，喉癌等療效較好，下咽癌，頸段食管癌等最差。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響頭頸部癌預(yù)后的重要因素，一旦發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的生存率約下降１／２.III-IV期頭頸部惡性腫瘤預(yù)后很差，大多需要綜合治療才能提高遠(yuǎn)期生存率。
第二節(jié)、眼部腫瘤
一、 基底細(xì)胞癌 是最常見(jiàn)的眼瞼惡性腫瘤。常發(fā)生于下瞼近內(nèi)眥部位。 最常見(jiàn)的為一無(wú)痛性、珍珠樣小結(jié)節(jié)，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，表面有毛細(xì)血管擴(kuò)張，多含有色素。此腫瘤趨向于僅侵犯局部組織，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此腫瘤對(duì)放射治療敏感，可首選放療， 單純放療治療愈率高達(dá)90%以上。對(duì)于未累及眼球、眼眶的病變， 對(duì)生長(zhǎng)在內(nèi)眥附近的病變，選擇放療較手術(shù)而言，既能獲得根治性療效， 又可保存眼瞼功能， 同時(shí)， 無(wú)手術(shù)易毀容的缺點(diǎn)。即使不宜單純放療的病變， 亦可先行放療，待病灶縮小后再手術(shù)。醫(yī)學(xué)全在線f1411.cn
二、瞼板腺癌 在眼瞼惡性腫瘤中居第二位。多發(fā)生在50歲以上的患者，并以女性患者為多，上瞼發(fā)生率大于下瞼。常為單發(fā)病變，早期可表現(xiàn)為位于瞼板內(nèi)、皮下或瞼緣部的黃白色小硬結(jié)，外觀很像霰粒腫。瞼板腺癌的發(fā)展比較迅速，容易出血及破潰。瞼板腺癌可侵犯周圍組織并擴(kuò)展至眼眶內(nèi)，并可轉(zhuǎn)移到耳前或頜下淋巴結(jié)，有少數(shù)患者可轉(zhuǎn)移到肝、肺及縱隔等部位。如腫瘤組織侵犯表皮內(nèi)、淋巴管、血管或眼眶者，臨床預(yù)后差。治療：對(duì)腫瘤應(yīng)進(jìn)行廣泛、f1411.cn徹底的手術(shù)切除治療。瞼板腺癌因?qū)ι渚�不敏感， 故僅對(duì)手術(shù)困難或拒絕手術(shù)者采用放療。
三、鱗狀細(xì)胞癌 在眼瞼三種常見(jiàn)的上皮惡性腫瘤中占第三位。常發(fā)生于中、老年患者，上、下瞼均可發(fā)病，但是以下瞼較多見(jiàn)。尤其好發(fā)于瞼緣皮膚粘膜移行處。典型的腫瘤組織邊界不規(guī)則，邊緣質(zhì)硬隆起，潰瘍深度較淺，并可有組織壞死以及繼發(fā)感染�？砂橛辛馨徒Y(jié)和遠(yuǎn)部位的轉(zhuǎn)移。治療：應(yīng)徹底切除腫瘤病變。術(shù)中或術(shù)后可輔以放療.鱗癌雖對(duì)放療治療的反應(yīng)不及基底細(xì)胞癌高，但放療仍為主要治療手段之一。
四、其他類型的腫瘤尚有惡性黑色素瘤，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，脈絡(luò)膜黑色素瘤，眼眶橫紋肌肉瘤，眼眶惡性淋巴瘤，眼眶綠色瘤，淚腺腺樣囊腺癌，眶內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。醫(yī).學(xué)全在線提供f1411.cn
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