遼寧省高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格報評登記表

姓 名

性別

出 生 年 月

（照 片)

身份證號碼

工作單位

單位性質(zhì)

單位歸屬地

學 歷

畢業(yè)年月

畢業(yè)專業(yè)

畢業(yè)學校

 醫(yī)學 全在.線提供www.med126.com

專業(yè)實踐能力
考試成績

人 員

援外（藏)

現(xiàn)從事專業(yè)

從事本專業(yè)年限

現(xiàn) 有 資 格

現(xiàn)有資格取得時間

報 評 資 格

報 評 專 業(yè)

評 審 類 別

評審級別分類

年 度 考 核

繼續(xù)醫(yī)學教育

外 語 考 試

計 算 機 考 試

申 報 論 文 情 況

題 目

期刊名稱

刊號 (CN 號)

期刊主管部門

期刊主辦單位

破 格 人 員 填 寫 以 下 部 分

專
著

書 名

本人撰寫 字數(shù)（萬)

書 號

出版社名稱

科研 項目 （課題)

課 題 名 稱

批準部門

參與名次

項目編號

備 注

獲獎 項目

項 目 名 稱

授獎部門

獎勵等級

證書編號

本人名次

報評人員本人保證填寫以上信息真實并核對打印信息無誤后確認簽字： 醫(yī)學 全在.線提供www.med126.com

以下為單位人事部門或檔案存放單位的審核人員填寫部分

報評資格是否正確

是 否

報評專業(yè)是否正確

是 否

評審類別是否正確

是 否

評審級別分類是否正確

是 否

按照申報評審材料要求提供反映本專業(yè)業(yè)務能力的3份材料是否齊全

經(jīng)查閱報評人員人事檔案并審核有關材料，該報評人員填寫的上述內(nèi)容屬實。 單位審核人簽章：

審 查 意 見

單位人事部門或檔案存放單位
審核意見

縣（區(qū))級主管部門審核意見 醫(yī)學全.在線f1411.cn

市級主管部門審核意見

年 月 日

年 月 日

年 月 日

備注