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12.提問:根據(jù)以上檢查結(jié)果,考慮哪些疾?
A.慢性中耳炎靜止后出現(xiàn)鼓室硬化癥,鐙骨固定
B.先天性聽骨鏈畸形
C.WaardenburgSyndrome
D.鐙骨固定型耳硬化癥
E.VanDerHoeveSyndrome
F.慢性分泌性中耳炎
G.耳蝸性耳硬化癥
H.粘連性中耳炎
答案:AD
此問的關(guān)鍵是要回答主要考慮哪些疾病所致傳導(dǎo)性耳聾,而不是考慮可能有哪些疾病。根據(jù)病歷特點:青年女性患者,雙耳聽力下降,伴耳鳴,右耳20年,左耳10年,妊娠后右耳明顯。有時有輕度眩暈感,言語輕柔,其姑母聽力亦不好,記事后無耳流膿。純音測聽示傳導(dǎo)性耳聾。Gelle'stest呈陰性,聲導(dǎo)抗測聽示,鼓室圖為As型,鼓膜靜態(tài)聲順值偏低,雙側(cè)各頻率均無鐙骨肌反射引出。以上提示,應(yīng)主要考慮第4項診斷鐙骨固定型耳硬化癥。再根據(jù)第2項診斷,病人聽力下降,無流膿史,同時也應(yīng)考慮"聽骨鏈畸形",但其它檢查及病歷不支持。第1,3,6項也屬傳導(dǎo)性聾,但病史及疾病特征和專科檢查不符。第7,8項有存在的可能,但不應(yīng)是主要診斷,所以也是錯誤答案。第5項除鐙骨固定外,尚有其它體征,故屬中性答案。
提示:本例診斷為鐙骨固定型耳硬化癥。
13.提問:診斷根據(jù)是什么?
A.聽力檢查為傳導(dǎo)性聾
B.導(dǎo)抗測聽為As型曲線,無鐙骨肌反射
C.有中耳炎之病史
D.X線檢查一側(cè)乳突氣化稍差
E.Gelle'stest陽性
F.病史中左耳因上感后出現(xiàn)聽力下降
G.音叉檢查有Bezold三征
答案:ABEG
根據(jù)病史,癥狀和臨床體征:耳硬化癥的診斷正確答案是第1,2,5,7項。第4,6項是錯誤的。在此,特別應(yīng)提醒考生,在平時臨床工作中,要養(yǎng)成獨立判斷?茩z查及分析能力,在試題中常常出現(xiàn)一些檢查讓考生鑒別,這些資料沒有任何提示,而完全靠本人作出正確判斷,結(jié)合臨床病史、癥狀與檢查,即能作出較為明確的診斷。
提示:擬手術(shù)治療。
14.提問:下述哪些是鐙骨摘除適應(yīng)證
A.耳流膿必須停止2個月以上
B.耳蝸功能尚好,氣導(dǎo)損失必須在30dB以上而骨導(dǎo)差距至少在25dB以上
C.咽鼓管功能通暢
D.鼓室硬化癥引起的鐙骨固定
E.若鼓膜有穿孔,在摘除鐙骨的同時進行鼓膜修補術(shù)
F.鐙骨撼動術(shù)后聽力未能提高或內(nèi)耳開窗術(shù)后聽力下降
G.病人近期肝巨痛,GPT稍大于正常值
H.清潔耳道時,不慎撞傷外耳道皮膚
答案:BCDF
此問是特指耳硬化癥患者,而不是其它疾病所致的鐙骨固定患者,耳硬化癥的手術(shù)適應(yīng)證主要有四點:
1.耳蝸功能尚好,氣導(dǎo)損失必須在30dB以上而骨導(dǎo)差距至少在25dB以上;f1411.cn
2.咽鼓管功能通暢;
3.鼓室硬化癥引起的鐙骨固定;
4.鐙骨撼動術(shù)后聽力未能提高或內(nèi)耳開窗術(shù)后聽力下降。其余幾點均不是該手術(shù)的適應(yīng)證。
15.提問:鐙骨摘除術(shù)術(shù)前應(yīng)作哪些準備:
A.術(shù)前一日剃除耳周頭發(fā)距發(fā)際4cm,用75%酒精清潔外耳道
B.術(shù)前三日用3%雙氧水滴耳
C.術(shù)前一晚精神緊張者服鎮(zhèn)靜劑魯米那或安定
D.術(shù)前半小時皮下注射阿托品
E.術(shù)前一日選用慶大霉素抗感染
F.心電圖檢查
G.局麻或全麻,術(shù)晨均需禁食禁水
H.術(shù)前一天詳細復(fù)查病人,尤其是鼻及鼻咽部確無急性感染方能如期手術(shù)
I.解釋手術(shù)過程注意事項,解除思想顧慮
J.術(shù)前晚低壓灌腸或用開塞露通便
答案:ACGHIJ
此問第1,3,7,8,9,10項是耳硬化癥患者術(shù)前應(yīng)該準備的,是正確的。術(shù)前應(yīng)嚴格進行耳周及耳道消毒清潔,嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中嚴格進行無菌操作,避免手套上滑石粉進入術(shù)腔,可以預(yù)防感染的發(fā)生,一旦發(fā)生化膿性迷路感染,要用大量的廣譜抗生素治療,以免導(dǎo)致眩暈及全聾的危險。第2,4項是錯誤的。第5項備選答案則是如何選擇抗菌素及其有效合理應(yīng)用問題,慶大霉素雖然對致病菌較敏感,但慶大霉素亦為氨基糖甙類抗菌素,屬耳毒藥物,因此,不應(yīng)選用。第6項是無效答案。
16.提問:常用鐙骨手術(shù)術(shù)式有哪幾種?
A.鐙骨撼動術(shù)
B.生理性鐙骨手術(shù)
C.鐙骨全切除術(shù)
D.鐙骨底板破碎術(shù)
E.鐙骨部分切除術(shù)
F.鐙骨足板鉆孔活塞術(shù)
G.鐙骨后腳移位術(shù)
H.鐙骨前后足弓切斷術(shù)
I.砧鐙關(guān)節(jié)離斷術(shù)
答案:ABCEF
人工鐙骨手術(shù)是近代普遍應(yīng)用于治療耳硬化癥鐙骨固定所引起的傳導(dǎo)性聾手術(shù)。其有效率約達95%,氣骨導(dǎo)差距縮小到10dB以內(nèi),效果比較滿意。關(guān)于術(shù)式有9項備選答案,其中第1,2,3,5,6項是常規(guī)采用術(shù)式,是正確的。第4項,根據(jù)實踐經(jīng)驗,鐙骨底板破碎術(shù),容易底板再固定,重新出現(xiàn)傳導(dǎo)性耳聾,此法已被舍棄不用。第7項,鐙骨后腳移位術(shù),為鐙骨手術(shù)的步驟,尚未完成足板切除,此項作為無效回答。第8,9項答題是錯誤的。提示應(yīng)考人員在平時工作中要注意了解、區(qū)別試題中常會出現(xiàn)的已公認的新知識,新理論和新技術(shù)。
提示:病人雙側(cè)傳導(dǎo)性聾,右側(cè)言語頻率下降65dBnHL,左側(cè)60dBnHL,左側(cè)耳鳴重,ENG檢查左半規(guī)管功能低下,cp(L)=58%。
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17.提問:一般鐙骨摘除選擇手術(shù)側(cè)別的根據(jù)是什么?
A.根據(jù)純音測聽,聽力損失較重側(cè)應(yīng)先行手術(shù).
B.無論聽力損失程度如何,根據(jù)耳鳴的嚴重程度,選嚴重側(cè)進行手術(shù)
C.根據(jù)骨導(dǎo)聽力有否Carhart切跡
D.根據(jù)病人志愿選擇側(cè)別
E.根據(jù)乳突分化的程度,氣化差側(cè)應(yīng)先行手術(shù)
F.在雙側(cè)聽力障礙及耳鳴程度均相似情況下,根據(jù)前庭功能狀態(tài),半規(guī)管功能低下側(cè)應(yīng)先行手術(shù)
G.根據(jù)病史長、短
H.根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣,先行右側(cè)后行左側(cè)
答案:AF
選擇手術(shù)側(cè)別,在某種程度上取決于手術(shù)醫(yī)生的知識、經(jīng)驗和聽力損失程度。此問第1,6項是正確答案。原則上對雙耳硬化癥患者,應(yīng)先治聽力較差的一側(cè),兩耳聽力損失相等者,則先治耳鳴嚴重的一側(cè)。如患者一耳有嚴重感音神經(jīng)性聾,另一耳雖適宜手術(shù),但因其僅一耳耳蝸有功能。預(yù)防萬一,宜用助聽器康復(fù)聽力,而不行手術(shù)。雙耳患者,如一耳手術(shù)獲得成功,另側(cè)耳亦有手術(shù)指征,則需在第一耳手術(shù)后6個月以后進行。第二耳手術(shù)最好是由同一醫(yī)生來做,因他對手術(shù)中和術(shù)后有無問題最清楚。
提示:在局麻下先行右側(cè)鐙骨摘除術(shù),經(jīng)耳道掀起鼓膜進入中耳腔,充分暴露鐙骨后,離斷前后足弓時,足板浮動。
18.提問:斷足前未在足板上鉆安全孔,用什么辦法取出足板?
A.仍在足板較薄處鉆孔,取出足板
B.若足弓尚有殘留,用鉤針將其固定在前庭窗龕緣,另一手持彎針從足板下緣伸入鉤出足板.
C.鉤住足弓殘端使之固定,另手用直針在足板發(fā)藍處鉆小孔后取出足板
D.在足板前下緣之鼓岬處作一小孔,經(jīng)此孔伸入彎針取出足板
E.因足板已浮動,用吸引器將足板吸出
F.用小鉗子伸入前庭池,輕輕取出足板
G.向前庭池內(nèi)注入Ringer's液,使足板浮起,然后取出
H.抽本人靜脈血1ml,注入前庭池,待血液凝固后,在龕緣用針剔出血塊,同時將下沉之底板取出
I.終止手術(shù),三個月后再行二次手術(shù)
答案:BCD
此例斷足前未在足板上鉆安全孔,提示考生用什么辦法安全可靠取出足板。第2,3,4項備選答案是正確的。要求術(shù)者在顯微鏡下操作熟練,器械掌握準、穩(wěn),解剖及病灶標(biāo)志分辨清楚,一旦足板碎片墜入前庭池或浮動足板下沉,不應(yīng)強行撈取或強力吸引,否則有損傷膜迷路、產(chǎn)生感音神經(jīng)性聾之虞。第1,5,6,7項答案是錯誤的。第8,9項屬無效答案。
提示:患者術(shù)后第三天,當(dāng)起床時,轉(zhuǎn)頭位過猛,突然出現(xiàn)耳悶,旋轉(zhuǎn)性頭暈,惡心嘔吐,耳鳴加重,音叉C256術(shù)耳骨導(dǎo)弱,Weber'stest偏健側(cè),出現(xiàn)水平性左向自發(fā)性眼震。
19.提問:應(yīng)考慮出現(xiàn)什么并發(fā)癥?
A.足板周圍粘膜剔除不徹底發(fā)生外淋巴瘺
B.鼓室積血
C.鐙骨之膺復(fù)物墜入前庭池
D.并發(fā)Meniere's病,內(nèi)淋巴高壓引起眩暈
E.伴發(fā)急性迷路炎
F.消化道功能不全,迷走神經(jīng)反射引起眩暈
G.外耳道填塞物壓力過大
H.覆蓋前庭窗之脂肪陷入前庭池
I.腦膜腦炎
答案:ACH
試題提示應(yīng)考慮出現(xiàn)什么并發(fā)癥,有9項備選答案。鐙骨切除雖然是一種比較符合生理功能的手術(shù),聽力改善比較滿意,手術(shù)成功率高,但是鐙骨手術(shù)是在接近耳蝸基底轉(zhuǎn)的前庭窗處進行操作,極易損傷內(nèi)耳,對此,考生必須了解。應(yīng)考慮出現(xiàn)的并發(fā)癥有第1,3,8項。其中第1項發(fā)生外淋巴瘺,其原因:(1)足板周圍粘膜剃除不徹底;(2)前庭窗封閉不緊,如覆蓋移植物有褶皺時,可有小瘺道形成;(3)用明膠海綿封閉前庭窗時,若內(nèi)骨衣尚未長好而明膠海綿已被吸收,可形成 瘺;(4)鐙骨膺復(fù)物過長如鋼絲等作栓塞法者,常因體位變動及劇烈咳嗽等使中耳腔壓力增高,膺復(fù)物刺激膜迷路,癥狀表現(xiàn)頗似美尼爾氏病:突然發(fā)作眩暈,惡心及嘔吐,伴有波動性聽力下降,甚至全聾。若疑有瘺管或膺復(fù)物過長,應(yīng)立即進行鼓室探查,有時在高倍手術(shù)顯微鏡下進行相應(yīng)處理。
20.提問:并發(fā)癥出現(xiàn)后應(yīng)如何進行急診處理?
A.繼續(xù)頭部固定,臥床休息
B.低鹽飲食
C.加大抗菌素劑量
D.靜脈用止血劑
E.神經(jīng)營養(yǎng)制劑,ATP,輔酶A
F.靜滴地塞米松注射劑
G.20%甘露醇滴入
H.再次鼓室探查術(shù)
I.給予鎮(zhèn)靜劑
答案:ABCEFHI
根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)不同的表現(xiàn),進行相應(yīng)的處理,第1,2,3,5,6,8,9項對癥處理都是有效的。