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2011年陜西省神經外科副高級職稱考試試題-案例題

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-3-22 高級職稱考試論壇
病歷摘要:患者男性,45歲。頭部被他人用木棍打傷1小時,嘔吐3次,于23時急診就醫(yī)。受傷當時昏迷約20分鐘。既往身體健康。體檢:T:37.6℃,P:82次/分,R:19次/分,BP:20/13kPa(150/98mmHg)。GCS:11分,躁動。雙側瞳孔等大、等園,直徑2.5mm,對光反射遲鈍。雙側額部和右枕部有多處頭皮傷痕和頭皮血腫,右額部有一長4.0cm之頭皮裂傷。四肢可活動,右側Babinski征(士)。
提問:急診最好先行哪些檢查?
A.頭顱正側位片
B.腦血管造影
C.腦A型超聲檢查
D.頭顱CT
E.血常規(guī),出、凝血時間測定
F.血型測定
G.頭顱MRI
H.心電圖
I.腦核素掃描
J.腦電圖
提問:在急診室應做哪些處理?
A.肌注鎮(zhèn)靜劑
B.靜滴甘露醇
C.靜滴止血敏、止血芳酸
D.靜注或肌注速尿
E.剃光頭做術前準備
F.靜滴ATP、輔酶A、細胞色素C等
G.肌注利血平
H.靜滴腎上腺皮質激素
I.靜脈應用抗生素
提示:頭顱平片示右顳部線形骨折。頭顱CT示左額顳部可見斑片狀高密度影以及薄層新月形高密度影,同側側腦室輕度受壓,中線結構無明顯移位。
提問:根據以下結果,結合病史,初步診斷主要考慮有哪些?
A.左額顳部腦挫裂傷
B.左額顳部硬腦膜外血腫
C.左額顳部硬腦膜下血腫
D.腦疝中期
E.右顳部線形骨折
F.右額部頭皮裂傷
G.多發(fā)性頭皮挫傷
H.多發(fā)性頭皮血腫
I.開放性顱腦損傷
J.閉合性顱腦損傷
提示:入院5小時,患者意識障礙加重。體檢:P:76次/分,R:16次/分,BP:22/13kPa(165/98mmHg),GCS8分,淺昏迷,左側瞳孔4.0mm,對光反射消失,右側瞳孔3.0mm,對光反射極弱,右側肢體活動稍差。右側Babinski征(+)。
提問:病人出現上述情況,主要可能由哪些病變所致?
A.原左額顳部硬腦膜下血腫增大
B.出現對側硬腦膜下血腫
C.出現對側硬腦膜外血腫
D.右側小腦幕切跡疝
E.左側小腦幕切跡疝
F.創(chuàng)傷性腦水腫加重
G.枕骨大孔疝
H.大腦鏞疝
I.出現左側額顳部硬腦膜外血腫
提示:入院5小時(凌晨4時),患者意識障礙加重。體檢:P:76次/分,R:16次/分,BP:22/13kPa(16/98mmHg),GCS:8分,淺昏迷,左側瞳孔4.0mm,對光反射消失,右側瞳孔3.0mm,對光反射極弱,右側肢體活動稍差,右側Babinski征(+)。
提問:該病人出現上述情況時應作何處理?
A.繼續(xù)觀察,行保守治療
B.立即開顱探查,清除顱內血腫
C.立即快速靜滴甘露醇
D.復查頭顱CT
E.做頭顱MRI檢查
F.靜注速尿20~40mg
G.鼻導管吸氧
提示:術中發(fā)現清除左側額顳部硬腦膜下血腫后,左側瞳孔有所縮小。但腦張力仍較高,腦搏動弱。
提問:出現上述情況時對該病人應如何進一步處理?
A.單純行去骨瓣減壓術
B.加強脫水治療
C.過度通氣
D.對側額顳部開顱探查,清除血腫
E.單純切除左側額極和顳極部分腦組織,行內減壓水
F.硬腦膜嚴密縫合,骨瓣復位醫(yī).學全.在.線f1411.cn
提示:術中發(fā)現左額顳部硬腦膜下血腫增大,并出現右側顳部硬腦膜外血腫。
提問:硬腦膜下血腫的主要出血來源有哪些?
A.挫傷區(qū)的大腦皮質血管
B.硬腦膜中靜脈
C.硬腦膜中動脈分支
D.橋靜脈
E.板障靜脈或導血管
F.顱內靜脈竇
G.硬腦膜前動脈
H.篩前動脈、靜脈
I.大腦中淺靜脈
提問:硬腦膜外血腫的主要出血來源有哪些?
A.硬腦膜中動脈主干
B.橋靜脈
C.硬腦膜中動脈前支或后支
D.大腦中淺靜脈
E.硬腦膜中靜脈
F.板障靜脈或導血管
G.顱內靜脈竇
H.篩前動脈及其分支
I.挫傷區(qū)的大腦皮質動、靜脈
提問:小腦幕切跡疝致一側瞳孔散大、對光反射消失的機理有哪些?
A.直接壓迫動眼神經
B.單純壓迫動眼神經的營養(yǎng)血管
C.動眼神經背側纖維受損
D.動眼神經腹側纖維受損
E.動眼神經受大腦后動脈的壓迫
F.動眼神經受位于其上方的小腦上動脈壓迫
G.腦干下移時動眼神經受向下的牽拉而受損
H.因腦干受壓致使動眼神經核受損
提問:血中氧和二氧化碳分壓改變是如何對腦血管功能進行調節(jié)的?
A.PaO[2.gif]↑,腦血管收縮,腦血流量↓
B.PaO[2.gif]↑,腦血管擴張,腦血流量↑
C.PaO[2.gif]↓,腦血管收縮,腦血流量↓
D.PaO[2.gif]↓,腦血管擴張,腦血流量↑
E.PaO[2.gif]↑,腦血管收縮,腦血流量↓
F.PaCO[2.gif]↑,腦血管擴張,腦血流量↑
G.PaCO[2.gif]↓,腦血管收縮,腦血流量↓
H.PaCO[2.gif]↓,腦血管擴張,腦血流量↑
提示:術后第2天,病人仍呈淺昏迷狀,GCS9分,T:38.9℃,呼吸淺,26次/分,BP:18/12kPa(135/90mmHg),痰液較多。血氣分析:pH:7.25,PaO[2.gif]:9.3kPa(70mmHg),PaCO[2.gif]:6.2kPa(47mmHg),BE:-8mmol/L,AB:18mmol/L,SB:19mmol/L,SaO[2.gif]:85%,WBC:15.3×10[~9.gif]/L,N:0.92。
提問:根據以上結果結合該病人情況,主要考慮哪些診斷?
A.代謝性酸中毒
B.代謝性堿中毒
C.呼吸性堿中毒
D.呼吸性酸中毒
E.代償性呼吸性堿中毒
F.肺部感染
G.顱內感染
H.呼吸功能衰竭
提問:出現以上情況時,對該病人應作哪些處理?
A.立即行氣管切開,改善肺通氣
B.持續(xù)吸氧
C.靜滴5%碳酸氫鈉溶液250ml
D.靜滴5%碳酸氫鈉溶液500ml
E.痰液培養(yǎng)十藥敏試驗
F.輸液量控制在1000~1500ml/天
G.輸液量控制在1500~2000ml/天
H.每口鹽攝入量控制在6~10克
I.加強抗感染治療
J.霧化吸入,氣管內濕化,加強吸痰,翻身拍背
提示:術后7天,病人呈嗜睡狀,GCS:12分,解柏油樣稀便約300ml,BP:14/9kPa(105/68mmHg),Hb:105g/L,大便潛血(++++)。
提問:病人出現上述情況時要考慮哪種疾病?
A.消化性胃潰瘍出血
B.消化性十二指腸球部潰瘍出血
C.應激性潰瘍(Cushing’s潰瘍)出血
D.食道靜脈曲張破裂出血
E.瘡出血
提示:術后7天,病人呈嗜睡狀,GCS:12分,解柏油樣稀便約300ml,BP:14/9kPa(105/68mmHg),Hb:105g/L,大便隱血(+++)。
提問:病人出現上述情況時應采取哪些措施?
A.禁食
B.持續(xù)胃腸減壓
C.進半流飲食
D.服用氫氧化鋁凝膠
E.應用止血藥物
F.加大激素用量
G.應用甲氰咪胍或洛賽克等制酸劑
H.輸血

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答題思路
病歷摘要:患者男性,45歲。頭部被他人用木棍打傷1小時,嘔吐3次,于23時急診就醫(yī)。受傷當時昏迷約20分鐘。既往身體健康。體檢:T:37.6℃,P:82次/分,R:19次/分,BP:20/13kPa(150/98mmHg)。GCS:11分,躁動。雙側瞳孔等大、等園,直徑2.5mm,對光反射遲鈍。雙側額部和右枕部有多處頭皮傷痕和頭皮血腫,右額部有一長4.0cm之頭皮裂傷。四肢可活動,右側Babinski征(士)。
1.提問:急診最好先行哪些檢查?
A.頭顱正側位片
B.腦血管造影
C.腦A型超聲檢查
D.頭顱CT
E.血常規(guī),出、凝血時間測定
F.血型測定
G.頭顱MRI
H.心電圖
I.腦核素掃描
J.腦電圖
答案:ADEF
解題思路:此時考生是在急診室,夜間23時接診該病人。因此在答題前要有一定環(huán)境和時間觀念,同時要理解提問中的幾個關鍵調,如“急診”、“最好”“先”、哪些”等。在這種前提下,考生應該選擇最必要的和快速的檢查方法,以盡快輔助診斷,最好能明確診斷,為治療提供依據。此問有10個備選答案,其中第1、4、5、6四項是正確的。因為,頭顱平片是腦外傷病人最常用的也是最基本的檢查方法,對外傷病人而言,頭顱平片可明確了解有無顱骨骨折、骨折類型及部位,這對判斷顱腦損傷的傷情和可能出現的顱內病變有很
大幫助。頭顱CT檢查,目前CT機已較為普及,CT機的出現對顱腦損傷的診斷和治療起了極其重要的作用,頭顱CT檢查可較快地明確顱腦損傷后顱內情況,如有無血腫、血腫部位、血腫量和腦組織結構等,可以說頭顱CT是診斷腦外傷最好的、最快速的檢查方法。醫(yī).學 全,在.線,提供www.med126.com,血常規(guī)、出凝血時間測定和血型的測定是為手術而準備的,對較重的腦外傷病人,來急診后最好是做好術前準備。腦血管造影有一定的風險,且費時,不適合作為急診的最好檢查方法。腦A超在CT問世以前是較常用的檢查方法,它可通過觀察有無中線結構移位而間接判斷有無顱內血腫,目前該檢查已不常用,但在沒有CT條件下仍不失為一種好的方法,因此不做不算錯。頭顱MRI圖像雖較CT清晰,但檢查時間長,對較重的腦外傷病人不利,有誤治療時機,且費用較CT貴,故不能作為重型腦外傷病人的最好和最常用的檢查方法。第9、10兩項檢查是不必進行的。第8項心電圖檢查不是必需進行的,腦外傷病人可出現心電圖改變,但了解心血管情況不是該病人的主要問題,這是一項在當時可做可不做的檢查。因此第3、8兩項檢查可作為無效答案。
2.提問:在急診室應做哪些處理?
A.肌注鎮(zhèn)靜劑
B.靜滴甘露醇
C.靜滴止血敏、止血芳酸
D.靜注或肌注速尿
E.剃光頭做術前準備
F.靜滴ATP、輔酶A、細胞色素C等
G.肌注利血平
H.靜滴腎上腺皮質激素
I.靜脈應用抗生素
答案:BCDEHI
解題思路:在急診處理顱腦損傷,特別是重型顱腦損傷病人對應抓住重點,積極防治創(chuàng)傷性腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,積極防治腦疝的形成,如有顱內血腫,且已出現腦疝前期癥狀者,應盡可能早期明確診斷,盡可能縮短在急診室停留時間,爭分奪秒地早期手術。該病人是腦外傷后1小時來就診,有血壓偏高,意識障礙(躁動),GCS:11分,雙側瞳孔雖等大,但光反射已減弱,且右側病理反射可疑陽性,應考慮有原發(fā)性腦損傷、腦水腫、顱內壓增高,不排除有顱內血腫的可能,故應該立即給予脫水、應用激素、止血等治療。同時做好術前準備。故此問9個備選答案中,第2、3、4、5、8、9項是正確的。第1項是錯誤的;颊叱霈F躁動不安是腦外傷所致,在未明確顱內情況時禁忌使用鎮(zhèn)靜劑,以免影響病情觀察。第6項神經營養(yǎng)藥物在急診室時可用可不用,故作為無效答案。第7項是錯誤的。病人血壓有所偏高,既往無高血壓病史,此種情況是顱內壓增高所致,給予脫水降顱內壓治療后血壓自然會下降。
提示:頭顱平片示右顳部線形骨折。頭顱CT示左額顳部可見斑片狀高密度影以及薄層新月形高密度影,同側側腦室輕度受壓,中線結構無明顯移位。
3.提問:根據以下結果,結合病史,初步診斷主要考慮有哪些?
A.左額顳部腦挫裂傷
B.左額顳部硬腦膜外血腫
C.左額顳部硬腦膜下血腫
D.腦疝中期
E.右顳部線形骨折
F.右額部頭皮裂傷
G.多發(fā)性頭皮挫傷
H.多發(fā)性頭皮血腫
I.開放性顱腦損傷
J.閉合性顱腦損傷
顱腦損傷的診斷首先要明確是開放性或是閉合性,然后根據檢查結果作出全面的診斷。該病人雖有頭皮裂傷和顱骨骨折,但硬腦膜未破裂,腦組織未與外界相通,故為閉合性顱腦損傷,頭顱CT所見到的左額顳部班片狀高密度影是腦挫裂傷之表現,新月型高密度影為典型的硬腦膜下血腫表現,該病人在當時有無腦疝尚難確定。但從臨床癥狀和體征看即使有腦疝存在,也不至于已達到腦疝中期。因此,此問10個備選答案中第1、3、5、6、7、8、10項是正確的,第2、4、9項是錯誤的。

4.提示:入院5小時,患者意識障礙加重。體檢:P:76次/分,R:16次/分,BP:22/13kPa(165/98mmHg),GCS8分,淺昏迷,左側瞳孔4.0mm,對光反射消失,右側瞳孔3.0mm,對光反射極弱,右側肢體活動稍差。右側Babinski征(+)。
提問:病人出現上述情況,主要可能由哪些病變所致?
A.原左額顳部硬腦膜下血腫增大
B.出現對側硬腦膜下血腫
C.出現對側硬腦膜外血腫
D.右側小腦幕切跡疝
E.左側小腦幕切跡疝
F.創(chuàng)傷性腦水腫加重
G.枕骨大孔疝
H.大腦鏞疝
I.出現左側額顳部硬腦膜外血腫
答案:ACEF
解題思路:該病人入院后病情呈進行性加重,并出現血壓升高,脈搏、呼吸減慢的顱內壓增高表現和一側瞳孔散大、對側肢體輕偏癱的腦疝的表現。對腦外傷病人入院后應該動態(tài)地觀察病情變化,要明確判斷病情的演化,及時作出相應處理。該病人在急診室時(傷后1小時)做過頭顱CT,提示左額顳部有腦挫裂傷和少量硬腦膜下血腫。右側顳部有顱骨骨折,右側未見血腫,中線也無移位,但這是患者傷后1小時做的檢查,現已傷后6小時,結合目前情況要考慮原左側的硬腦膜下血腫增大,腦水腫加重。由于右側有顱骨骨折,故要考慮有硬腦膜外血腫之可能,患者出現左側瞳孔較右側大,右側錐體束征陽性,故要考慮左側鉤回疝,而不是右側顳葉鉤回疝。枕骨大孔疝則呼吸和循環(huán)障礙出現早,繼而出現意識障礙和瞳孔變化。因此,該提問的9個備選答案中第1、3、5、6項是正確的,而第2、4、7、9項是錯誤的,至于第8項大腦鐮疝,可能存在,也可能不存在,早期無特異的臨床表現,故該問作為無效答案。

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5.提示:入院5小時(凌晨4時),患者意識障礙加重。體檢:P:76次/分,R:16次/分,BP:22/13kPa(16/98mmHg),GCS:8分,淺昏迷,左側瞳孔4.0mm,對光反射消失,右側瞳孔3.0mm,對光反射極弱,右側肢體活動稍差,右側Babinski征(+)。
提問:該病人出現上述情況時應作何處理?
A.繼續(xù)觀察,行保守治療
B.立即開顱探查,清除顱內血腫
C.立即快速靜滴甘露醇
D.復查頭顱CT
E.做頭顱MRI檢查
F.靜注速尿20~40mg
G.鼻導管吸氧
答案:BCF
解題思路:此問是上一問的延續(xù),主要是判斷考生對該病人出現病情變化時的臨床處理能力。上問已提到該病人病情加重可能是原硬腦膜下血腫增大、腦水腫加重,同時出現左側小腦幕切跡疝以及右側顱骨骨折部位的硬腦膜外血腫等所致,此時應該立即開顱探查,清除顱內血腫、減壓,同時加強脫水治療。由于此時已凌晨4時,且病人病情危重,已出現腦疝,應立即手術,復查CT可能會延誤病情,失去搶救機會。因此第2、3、6項是正確的,第1、4、5項是錯的。至于第7項吸氧問題,對該病人來說吸氧與否不是主要的,因此該問中的第7項作為無效答案。

6.提示:術中發(fā)現清除左側額顳部硬腦膜下血腫后,左側瞳孔有所縮小。但腦張力仍較高,腦搏動弱。
提問:出現上述情況時對該病人應如何進一步處理?
A.單純行去骨瓣減壓術
B.加強脫水治療
C.過度通氣
D.對側額顳部開顱探查,清除血腫
E.單純切除左側額極和顳極部分腦組織,行內減壓水
F.硬腦膜嚴密縫合,骨瓣復位
答案:BCD
解題思路:此問是判斷考生的術中處理能力。該病人入院后5小時,因病情加重而急診手術,術前未能復查頭顱CT。術中清除左側血腫后,左瞳孔有所縮小,但腦張力仍較高,腦搏動弱,此時要考慮以下二種情況:一是創(chuàng)傷性腦水腫嚴重,二是可能存在多發(fā)性顱內血腫。前面兩問也已提到該病人有多發(fā)性顱內血腫之可能,因此術中出現此種情況時,在加強脫水、降顱壓治療的同時,應作對側骨折線處開顱探查,清除血腫,這樣才能解除病因,降低顱內壓。血腫清除后硬腦膜不予縫合,特別是出現腦疝后硬腦膜更不應縫合,同時還需行去骨瓣減壓術,以免因術后腦水腫反應性加重而致顱內壓增高,再次出現腦疝。對該病人來說,單純行內減壓而不積極探查多發(fā)性血腫是錯誤的。過度通氣的目的是降低血中CO[2.gif]分壓,使腦血管收縮,降低顱內壓。因此,此問中第2、3、4項是正確的,第1、5、6項是錯誤的。醫(yī)學全在線f1411.cn

7.提示:術中發(fā)現左額顳部硬腦膜下血腫增大,并出現右側顳部硬腦膜外血腫。
提問:硬腦膜下血腫的主要出血來源有哪些?
A.挫傷區(qū)的大腦皮質血管
B.硬腦膜中靜脈
C.硬腦膜中動脈分支
D.橋靜脈
E.板障靜脈或導血管
F.顱內靜脈竇
G.硬腦膜前動脈
H.篩前動脈、靜脈
I.大腦中淺靜脈
答案:ADFI
解題思路:此問是泛指,主要是了解考生的解剖知識和臨床知識,硬腦膜下血腫的主要出血來源是挫傷區(qū)的大腦皮質動、靜脈,多與腦挫裂傷同時存在,可稱謂復合型硬腦膜下血腫,橋靜脈斷裂也是硬腦膜下血腫較為常見的出血來源。其它還有靜脈竇,如矢狀竇被撕裂,若向硬腦膜下腔出血則形成硬腦膜下血腫,若向硬腦膜外出血則形成硬腦膜外血腫,大腦表面中淺靜脈破裂后也會形成硬腦膜下血腫,故此問9個備選答案中,第1、4、6、9項是正確的,其余的均為錯誤。
8.提問:硬腦膜外血腫的主要出血來源有哪些?
A.硬腦膜中動脈主干
B.橋靜脈
C.硬腦膜中動脈前支或后支
D.大腦中淺靜脈
E.硬腦膜中靜脈
F.板障靜脈或導血管
G.顱內靜脈竇
H.篩前動脈及其分支
I.挫傷區(qū)的大腦皮質動、靜脈
答案:ACEFGH
解題思路:此問也是泛指;硬腦膜外血腫的主要出血來源為硬腦膜的動脈和靜脈,以及來自骨折線內的板障靜脈或導血管,其次是矢狀竇等顱內靜脈竇的撕裂出血,故此問9個備選答案中,第1、3、5、6、7、8項是正確的,第2、4、9項是錯誤的。
9.提問:小腦幕切跡疝致一側瞳孔散大、對光反射消失的機理有哪些?
A.直接壓迫動眼神經
B.單純壓迫動眼神經的營養(yǎng)血管
C.動眼神經背側纖維受損
D.動眼神經腹側纖維受損
E.動眼神經受大腦后動脈的壓迫
F.動眼神經受位于其上方的小腦上動脈壓迫
G.腦干下移時動眼神經受向下的牽拉而受損
H.因腦干受壓致使動眼神經核受損
答案:ACEGH
解題思路:此問主要測量考生的解剖知識。動眼神經自中腦腹面同側的大腦腳底內緣處離腦,在腳間池內自后下向前下走行,進入海綿竇,在此段徑路內,副交感纖維集中在動眼神經的背側。在腳間池內,動眼神經的上面是大腦后動脈和后交通動脈,下面為小腦下動脈,因此,動眼神經受壓的方式有以下幾種:①當顳葉鉤回疝入腳間池內可直接壓迫動眼神經和它的營養(yǎng)血管;②當一側鉤回疝時,可先壓迫位于動眼神經上方的大腦后動脈,然后使夾在大腦后動脈和小腦上動脈之間的動眼神經間接受壓;③由于動眼神經前端進入海綿竇處較為固定,所以當腦干受壓下移時,可遭到向下的牽拉而受損;④因腦干受壓致使動眼神經核和附近發(fā)生缺血、水腫和出血等而受損。因此,該問的8個備選答案中第1、3、5、7、8項是正確的,第2、4、6項是錯誤的
10提問:血中氧和二氧化碳分壓改變是如何對腦血管功能進行調節(jié)的?
A.PaO[2.gif]↑,腦血管收縮,腦血流量↓
B.PaO[2.gif]↑,腦血管擴張,腦血流量↑
C.PaO[2.gif]↓,腦血管收縮,腦血流量↓
D.PaO[2.gif]↓,腦血管擴張,腦血流量↑
E.PaO[2.gif]↑,腦血管收縮,腦血流量↓
F.PaCO[2.gif]↑,腦血管擴張,腦血流量↑
G.PaCO[2.gif]↓,腦血管收縮,腦血流量↓
H.PaCO[2.gif]↓,腦血管擴張,腦血流量↑
答案:ADFG
解題思路:此問主要判斷考生的生理知識水平。腦血管在生理情況下有一定的自動調節(jié)功能。其主要通過改變血管的口徑大小來調節(jié)腦血流量。腦血管口徑的大小直接受PaCO[2.gif]和動脈血pH值的影響,PaO[2.gif]的作用相對較小。這種通過改變腦血管口徑的調節(jié)來維持腦血流量的相對恒定,就稱為腦血管自動調節(jié)反應,或稱化學性調節(jié)反應,在PaCO[2.gif]為30~50mmHg范疇內,腦血管自動調節(jié)功能處于良好狀態(tài)。PaCO[2.gif]每上升2mmHg腦血管擴張而腦血流量可增加10%左右,相反PaCO[2.gif]每下降2mmHg,腦血管收縮而腦血流量也下降10%左右。PaO[2.gif]降低時,可反應性地引起腦血管擴張,使腦血流量增加,當PaO[2.gif]增高時,可引起腦血管收縮,腦血流量減少。因此,該問中8個備選答案,第1、4、6、7項是正確的,即第2、3、5、8項是錯誤的。

[NextPage]



11.提示:術后第2天,病人仍呈淺昏迷狀,GCS9分,T:38.9℃,呼吸淺,26次/分,BP:18/12kPa(135/90mmHg),痰液較多。血氣分析:pH:7.25,PaO[2.gif]:9.3kPa(70mmHg),PaCO[2.gif]:6.2kPa(47mmHg),BE:-8mmol/L,AB:18mmol/L,SB:19mmol/L,SaO[2.gif]:85%,WBC:15.3×10[~9.gif]/L,N:0.92。
提問:根據以上結果結合該病人情況,主要考慮哪些診斷?
A.代謝性酸中毒
B.代謝性堿中毒
C.呼吸性堿中毒
D.呼吸性酸中毒
E.代償性呼吸性堿中毒
F.肺部感染
G.顱內感染
H.呼吸功能衰竭
答案:ADF
解題思路:患者出現呼吸淺快,痰多,體溫升高,WBC↑,而且仍呈淺昏迷狀,傷后有嘔吐史,易發(fā)生呼吸道誤吸,導致肺部通氣不足,CO[2.gif]潴留,O[2.gif]分壓降低,血氣分析提示PaO[2.gif]↓、PaCO[2.gif]↑、PH、AB、SE、BE、SaO[2.gif]均↓,因此,可考慮為呼吸性和代謝性酸中毒,肺部感染。但尚未出現呼吸衰竭。呼吸衰竭時可出現明顯的缺氧、CO[2.gif]潴留和呼吸性酸中毒,一般PCO[2.gif]低于8kPa(60mmHg),PaCO[2.gif]高于6.7kPa(50mmHg)。至于顱內是否存在感染情況,尚不能肯定,還需做進一步檢查,故第7項作為無效答案。

12.提示:術后第2天,病人仍呈淺昏迷狀,GCS9分,T:38.9℃,呼吸淺,26次/分,BP:18/12kPa(135/90mmHg),痰液較多。血氣分析:pH:7.25,PaO[2.gif]:9.3kPa(70mmHg),PaCO[2.gif]:6.2kPa(47mmHg),BE:-8mmol/L,AB:18mmol/L,SB:19mmol/L,SaO[2.gif]:85%,WBC:15.3×10[~9.gif]/L,N:0.92。
提問:出現以上情況時,對該病人應作哪些處理?
A.立即行氣管切開,改善肺通氣
B.持續(xù)吸氧
C.靜滴5%碳酸氫鈉溶液250ml
D.靜滴5%碳酸氫鈉溶液500ml
E.痰液培養(yǎng)十藥敏試驗
F.輸液量控制在1000~1500ml/天
G.輸液量控制在1500~2000ml/天
H.每口鹽攝入量控制在6~10克
I.加強抗感染治療
J.霧化吸入,氣管內濕化,加強吸痰,翻身拍背
答案:ABCEFIJ
解題思路:上問已提到該病人出現上述情況是肺部感染、呼吸性和代謝性酸中毒所致,此問的目的是判斷考生的臨床處理能力。當病人出現上述情況下,首先應立即做氣管切開,改善肺通氣以提高PaO[2.gif],降低PaCO[2.gif],同時應給予吸氧,加強呼吸道護理,減輕肺部感染,加強抗感染治療,痰液培養(yǎng)加藥敏試驗有利于抗生素的選擇,改善通氣后呼吸性酸中毒可以得到糾正。對代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉溶液糾正,一般先給所需量的一半,醫(yī).學 全,在.線,提供www.med126.com以后根據檢驗結果決定是否繼續(xù)應用,以免輸入過多而引起堿中毒,因此輸入5%碳酸氫鈉溶液250ml已足夠。對腦外傷、顱內血腫術后補液量問題,一般每日量應控制在1000~1500ml,并盡量少用鹽液以免加重術后腦水腫。,因此該提問10個備選答案中,第1、2、3、5、6、9、10項是正確的,第4、7、8項是錯誤的。

13.提示:術后7天,病人呈嗜睡狀,GCS:12分,解柏油樣稀便約300ml,BP:14/9kPa(105/68mmHg),Hb:105g/L,大便潛血(++++)。
提問:病人出現上述情況時要考慮哪種疾?
A.消化性胃潰瘍出血
B.消化性十二指腸球部潰瘍出血
C.應激性潰瘍(Cushing’s潰瘍)出血
D.食道靜脈曲張破裂出血
E.痔瘡出血
答案:C
解題思路:重型顱腦損傷病人可出現應激性胃潰瘍,亦稱Cushing氏潰瘍,嚴重時可出血,甚至穿孔,其形成機理可能與顱腦損傷后,出現原發(fā)性或繼發(fā)性下丘腦損傷,導致自主神經功能紊亂,胃粘膜血管收縮,產生缺血、缺氧、甚至壞死,胃粘膜出現糜爛,潰瘍形成,嚴重時可穿孔。另外,顱腦損傷后出現應激反應,胃酸分泌增加,加重對目粘膜的損害。應激性潰瘍一般發(fā)生于傷后兩周內,短者于傷后數小時即可出現。因此該病人出現黑便應考慮為應激性潰瘍,而非消化性潰瘍,患者傷前身體健康,無胃病史,無肝病史,故也非食道靜脈曲張破裂出血,痔瘡出血為鮮紅色血便而非黑便。

14.提示:術后7天,病人呈嗜睡狀,GCS:12分,解柏油樣稀便約300ml,BP:14/9kPa(105/68mmHg),Hb:105g/L,大便隱血(+++)。
提問:病人出現上述情況時應采取哪些措施?
A.禁食
B.持續(xù)胃腸減壓
C.進半流飲食
D.服用氫氧化鋁凝膠
E.應用止血藥物
F.加大激素用量
G.應用甲氰咪胍或洛賽克等制酸劑
H.輸血
答案:ADEGH
解題思路:應激性潰瘍的治療方法與消化性潰瘍的治療方法基本相似。潰瘍出血,特別較多量的出血時應給予禁食、制酸、保護胃粘膜等治療,同時給予輸血,補充血容量,可用止血劑,但不必進行持續(xù)胃腸減壓。大劑量激素應用后可影響潰瘍愈合。該病人出現黑便,量較多,且BP偏低,Hb下降,故此問中的第1、4、5、7、8項是正確的,而第2、3、6項是錯誤的。

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