第一頁(yè)：
7、學(xué)歷：應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
8、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：請(qǐng)?zhí)钺t(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。
若為教學(xué)系列，如講師、副教授、教授，請(qǐng)?zhí)钕鄳?yīng)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。
9、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)：XXXX醫(yī)院 登記號(hào)：XXXXX
10、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址：XXXXXX 郵編：XXX
11、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別：臨床或中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。醫(yī)學(xué) 全在.線提供f1411.cn
12、獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間：按《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證》上的時(shí)間填寫(xiě)。如是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，此項(xiàng)不填。
13、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間：按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》上的時(shí)間填寫(xiě)。如是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，此項(xiàng)不填。
第二頁(yè)：
14、個(gè)人工作經(jīng)歷：填寫(xiě)參加工作以來(lái)的經(jīng)歷。
15、身體和健康狀況：按《醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表》上的結(jié)果填寫(xiě)，如：良好。
16、業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果：不填。
17、其他要說(shuō)明的問(wèn)題：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)執(zhí)業(yè)范圍。如內(nèi)科專業(yè)或外科專業(yè)。
18、申請(qǐng)人簽字填寫(xiě)年月日：并簽字。
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