醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)信息登記表

機(jī)構(gòu)名稱

機(jī)構(gòu)性質(zhì)

□醫(yī)療機(jī)構(gòu)  

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號碼

□預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)  

中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證號碼

□醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學(xué)術(shù)組織

社會團(tuán)體法人登記證號碼

機(jī)構(gòu)地址

法人代表

聯(lián)系電話

郵政編碼

機(jī)構(gòu)一般情況

提交材料目錄

（附后)

1.醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)信息登記表；

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證或社會團(tuán)體法人登記證書副本復(fù)印件；

3.擬成立的醫(yī)師定期考核委員會組織架構(gòu)、成員名單及個人簡歷；

4.醫(yī)師定期考核工作制度和具體實施方案；醫(yī)學(xué)全在線f1411.cn

5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

單 位

意 見

法人代表（簽字)： 單位（蓋章)

年 月 日  

機(jī)構(gòu)主管部門意見

年 月 日（蓋章)

衛(wèi) 生  

行 政  

部 門

意 見

年 月 日（蓋章)