醫(yī)師(士)專業(yè)技術(shù)資格審核表

姓 名

性 別

出生年月

工作單位

工作時間

政治面貌

民 族

身體狀況

學(xué) 歷

畢業(yè)時間

畢業(yè)學(xué)校

專業(yè)

學(xué)制

學(xué)位

考試級別

類 別

考試成績

執(zhí)業(yè)（助理)醫(yī)
師資格證書編號

省
或
市
衛(wèi)
生
行
政
部
門
審
核
意
見

根據(jù)衛(wèi)人發(fā)[2000]462號文件規(guī)定。參加全國執(zhí)業(yè)（助理)醫(yī)師資格考試合格，取得執(zhí)業(yè)（助理)醫(yī)師資格，同時取得醫(yī)師（士)專業(yè)技術(shù)資格。專業(yè)技術(shù)資格時間從執(zhí)業(yè)（助理)醫(yī)師資格證書發(fā)證日期起算。
該同志從2012年12月08日取得專業(yè)技術(shù)資格。

（蓋章)
法人代表 年 月 日