傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表
姓 名 |
|
性 別 |
|
民 族 |
|
| ||||||||
出 生 |
|
籍 貫 |
|
出 生 |
| |||||||||
參加工作時間 |
|
現從事主要職業(yè) |
| |||||||||||
學 歷 |
|
學 位 |
|
身份證號碼 |
| |||||||||
單位名稱 |
| |||||||||||||
通訊地址及郵政編碼 |
| |||||||||||||
本人檔案存放單位、地址及郵政編碼 |
| |||||||||||||
聯系電話 |
|
傳 真 |
|
電子郵件地址 |
| |||||||||
個 人 簡 歷 | ||||||||||||||
起止年月 |
學習(工作)單位 |
肄 | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
指導老師姓名 |
|
指導老師單位 |
| |||||||||||
指導老師職稱 |
|
指導老師工作年限 |
| |||||||||||
指導老師電話 |
|
指導老師通訊地址 |
| |||||||||||
指導老師主要學術思想、臨床經驗和學術專長 |
| |||||||||||||
指 導 老 師 |
簽 名: | |||||||||||||
核準指導老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見 |
印 章 年 月 日 | |||||||||||||
市級衛(wèi)生行政部門初審意見 |
印 章 年 月 日 | |||||||||||||
省級中醫(yī)藥管理部門審核意見 |
年 月 日 |
1.一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內容要具體、真實,字跡要端正清楚。
2.表內的年月時間,一律用公歷阿拉伯數字填寫。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4.個人簡歷應從小學寫起。