受聘醫(yī)師基本信息登記表

來(lái)源：本站原創(chuàng) 更新：2011-11-28 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

受聘醫(yī)師基本信息登記表
省（區(qū)、市) 　　　　　編號(hào)：　　

1. 個(gè)人信息

照片

姓名

性別

出生年月

籍貫

民族

政治面貌

學(xué)　　歷

學(xué)　　位

專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格

身份證號(hào)

戶(hù)籍所在地

省（區(qū)、市) 市(區(qū)、縣) 區(qū)（街道)

家庭詳細(xì)地址

郵政編碼：

聯(lián)系電話

電子郵箱

2. 受聘前醫(yī)師資格相關(guān)信息

醫(yī)師資格證書(shū)編碼

發(fā)證時(shí)間

執(zhí)業(yè)類(lèi)別

　□臨床 □公共衛(wèi)生 □口腔 □中醫(yī)

受聘前是否注冊(cè)執(zhí)業(yè)？

　□是　　　 □否

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼

發(fā)證時(shí)間

執(zhí)業(yè)地點(diǎn)

執(zhí)業(yè)范圍

3.受聘前3個(gè)月的工作狀況

□從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作 □在職，但沒(méi)有從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作
□已退休，沒(méi)有被重新聘用工作 □無(wú)業(yè)

如在從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作，工作單位為：
A □私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體為下列：
□民營(yíng)醫(yī)院　　　□個(gè)體診所 □其他，請(qǐng)注明　　　　　　　　
B □政府主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具體為下列：
□綜合醫(yī)院　　　□專(zhuān)科醫(yī)院　　　 □工礦企業(yè)醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室)
□慢性病防治所　□疾病預(yù)防控制中心 □其他，請(qǐng)注明　　　　　　　　
如在政府主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，工作身份為：　
□正式職工　 □臨時(shí)聘用人員 □退休，被重新聘用人員f1411.cn

4. 教育培訓(xùn)情況（從初中填起，含進(jìn)修和培訓(xùn))

起始年月

終止年月

所在院校

專(zhuān)業(yè)

學(xué)位