休克
概念
休克是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流不足和細(xì)胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過(guò)程。表現(xiàn)為血壓下降，神志遲鈍，面色蒼白，四肢濕冷，尿量減少等。
病因和分類
休克可因病因不同，其早期病理生理改變各異，但均可導(dǎo)致有效血容量不足、心功能受損、周圍血管阻力減低及血液分布異常等改變。按病因分類：失血性、創(chuàng)傷性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等休克；按臨床表現(xiàn)分類：暖休克和冷休克。最近主張以血流動(dòng)力學(xué)分類。
臨床表現(xiàn)
休克患者臨床上常表現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷、皮膚潮濕，神志尚清楚，能簡(jiǎn)單對(duì)答，但反應(yīng)較為遲鈍。由于過(guò)度換氣，動(dòng)脈血Pa02可能維持正常而PaCO2通常下降到2.67～4.0kPa（20～30mmHg)，脈搏增快，100～l20 次／min，血壓下降亦可正常個(gè)別偏高，尿量逐漸減少（＜20mL／h)。
上述分類較為簡(jiǎn)明、但由于休克病因不同，可同時(shí)具有數(shù)種血流動(dòng)力學(xué)的變化，如嚴(yán)重創(chuàng)傷的失血和劇烈疼痛，可同時(shí)引起血流分布性及低血容量性休克，且在休克進(jìn)一步發(fā)展時(shí)很難確切鑒別其類型。
（一)心源性休克
概念
心源性休克(心血管內(nèi)科)是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。其病因以急性心肌梗塞最多見(jiàn)，嚴(yán)重心肌炎、心肌病、心包填塞、嚴(yán)重心律失常或慢性心力衰竭終末期等均可導(dǎo)致本癥。
病因：
1. 大面積急性心肌梗塞，急性心包填塞，急性肺源性心臟�。华� 2. 各種心肌炎和心臟病變；
3. 心瓣膜口堵塞、嚴(yán)重心律失常，慢性心功能不全終末階段等心臟疾病，均可誘發(fā)休克。
臨床表現(xiàn)：
心源性休克典型表現(xiàn)發(fā)生在急性心肌梗死和重癥心肌炎后，也可繼發(fā)于其他各類心臟疾患的急性發(fā)病，其臨床表現(xiàn)與其他休克相似，但值得注意原有高血壓者，雖收縮壓未低于12kPa（90mmHg)，但比原血壓下降10.7kPa（80mmHg)或＞30％以上脈壓差小，具有心功能下降指標(biāo)，醫(yī)學(xué)全.在線提供心臟指數(shù)（CI)每min＜2.2L／m2，肺小動(dòng)脈楔嵌壓（PAWP)＞2.4kPa（18mmHg)。伴高乳酸血癥和重要臟器灌注不足臨床表現(xiàn)：如皮膚濕冷、蒼白或紫紺、脈搏細(xì)弱、尿量減少（＜20mL／h＝。肺梗塞所致心源性休克表現(xiàn)為起病急劇、劇烈胸痛、咳嗽、咯血、氣急、可在1h內(nèi)死亡。心包壓塞引起者病情發(fā)展快，有低血壓、脈壓小、奇脈、心音遙遠(yuǎn)微弱、心率過(guò)快、肝腫大、肝頸反流陽(yáng)性、心電圖有ST－T改變，但無(wú)Q波等。
診斷依據(jù)：
1.嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病(廣泛心肌梗塞、心肌炎、心包填塞、心律失常、機(jī)械瓣失靈等)。
2.休克的典型臨床表現(xiàn)(低血壓、少尿、意識(shí)改變等)。
3.經(jīng)積極擴(kuò)容治療后低血壓及臨床癥狀無(wú)改善或反惡化。
4.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)符合以下典型特征：(1)平均動(dòng)脈壓<8kPa(60mmHg)；(2)中心靜脈壓正�；蚱�；(3)左室舒張末期充盈壓或肺毛細(xì)血管契嵌壓升高；(4)心輸出量極度低下。www.med126.com
鑒別診斷
1.感染性休克：有嚴(yán)重感染存在，早期外周阻力下降；表現(xiàn)為溫休克、晚期外周阻力增高，表現(xiàn)同心源性休克相似。
2.肺栓塞：肺栓塞可以造成心源性休克，但是肺栓塞本身造成的呼吸異常和氧合異常并不是單純用心源性休克解釋。
3.其他原因引起的休克：心源性休克時(shí)毛細(xì)血管楔壓和左室舒張未壓力升高，這與其他原因引起的休克不同。
進(jìn)一步檢查
1.心電圖、心肌酶檢查：初步評(píng)價(jià)是否存在急性冠脈綜合征，血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合情況，是否存在低灌注造成的代謝性酸中毒，胸部X線檢查觀察肺水腫，除外氣胸、嚴(yán)重肺部感染等疾病。
2.超聲心動(dòng)圖：能測(cè)定各個(gè)心腔的大小和收縮、舒張功能，評(píng)估瓣膜結(jié)構(gòu)的完整性和功能。測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，觀察有無(wú)心腔內(nèi)血栓、心包積液的量，對(duì)于心源性休克是非常重要的檢查。
3.有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括中心靜脈壓測(cè)定和Swan-Ganz導(dǎo)管。
治療原則
1.針對(duì)心力衰竭的治療：降低左房壓力和/或左心室充盈壓，增加左心室每搏輸出量和心輸出量，減少循環(huán)血量，減輕肺水腫，保證氣體交換和氣體氧合。藥物主要選擇強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管，在低血壓的情況下首先考慮維持血壓和增加心輸出量，再考慮利尿藥。
2.針對(duì)原發(fā)病的治療：對(duì)于急性冠脈綜合征，需要盡快進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的再血管化，嚴(yán)重的室性心律失常需要緊急電轉(zhuǎn)復(fù)。急性瓣膜病變則考慮病情相對(duì)穩(wěn)定后外科手術(shù)修復(fù)或更換瓣膜。
