五、病歷書寫
病歷是診治疾病的真實(shí)記錄，是醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研的寶貴資料，也是法律依據(jù)。因此，病歷書寫是臨床醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，必須引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，做到及時(shí)認(rèn)真填寫。
1．病歷書寫的內(nèi)容 包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷、治療計(jì)劃、治療過程、用藥處方及化驗(yàn)處方等。
2．病歷書寫的基本要求
(1)必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，各項(xiàng)記錄的標(biāo)題用紅墨水鋼筆書寫。
(2)內(nèi)容記述一律用漢字，計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫等除外。
(3)有關(guān)度量衡單位必須用法定計(jì)量單位。
(4)各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定格式認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確、清楚。同時(shí)應(yīng)做到字跡清楚，不得隨意涂改或挖補(bǔ)剪貼，必要的修改處應(yīng)簽名以示負(fù)責(zé)。
(5)詢問病情時(shí)盡量用通俗語(yǔ)言，而記錄時(shí)必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。疾病診斷和
手術(shù)名稱應(yīng)以《國(guó)際疾病分類》的規(guī)定為準(zhǔn)。醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站
f1411.cn (6)各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)、分／上、下午”方式書寫。
(7)各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)，醫(yī)師必須簽署全名或蓋規(guī)定印章于右下方，并做到清晰易認(rèn)。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，用紅墨水筆做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。
(8)人院記錄一般應(yīng)在病人人院后24小時(shí)內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)前小結(jié)最遲在手術(shù)前一日完成；手術(shù)記錄于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)后當(dāng)天病程記錄在手術(shù)后即刻完成；手術(shù)后前三天，每天至少有一次病程記錄；出院記錄于出院時(shí)完成；死亡記錄24小時(shí)內(nèi)完成；病案首頁(yè)于當(dāng)月內(nèi)完成。
[思考題]
1．試述病歷書寫的主要內(nèi)容。
2．試述病歷書寫的基本要求。
