右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎
［病例摘要］
男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周
患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。
查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一) 診斷
右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大
(二)診斷依據(jù)
1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快
2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失
二、鑒別診斷(5分)
1.腫瘤性胸腔積液
2.心力衰竭致胸腔積液
3.低蛋白血癥致胸腔積液
4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液
三、進一步檢查(4分)
1.胸片
2.胸部B超胸水定位
3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學(xué)檢查
4.PPD或血清結(jié)核抗體測定
5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白
四、治療原則(3分)
1.病因治療：抗結(jié)核藥
2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
Graves病 甲亢性心臟病
［病例摘要］
女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月
1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。
查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.Graves病
2.甲亢性心臟�。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級
(二)診斷依據(jù)
1.Graves�。孩俨∈罚憾嗍�、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效
2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫
二、鑒別診斷(5分)
1.繼發(fā)甲亢
2.單純性甲狀腺腫
3.自主性高功能甲狀腺腺瘤
4.冠心病
三、進一步檢查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
2.心電圖和超聲心動圖
3.心肌酶譜和肌電圖
4.血K+、Na+、Cl-
四、治療原則(3分)
1.抗甲狀腺藥物治療
2.控制心衰：利尿，強心，擴血管
3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理
