執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作技能考試－基本操作技能(第二站考試內容)

第1節(jié) 無菌操作
1． 腹會蔭聯(lián)合直腸癌根治術的消毒順序是什么？
先是腹部 然后是會蔭部 會蔭部的消毒是由邊緣到中心

2． 簡述組織的修復過程。
修復可分為兩種不同的過程和結局：
（1）由損傷部位周圍的同種細胞來修復，稱再生。又可分為生理性再生及病理性再生。
（2）由纖維結締組織來修復，稱為纖維性修復。
組織（損傷）的修復過程一般分為：
（1）炎癥期：受傷后傷口或組織裂隙內為血凝塊所充填，其周圍組織發(fā)生急性炎癥。如果不并發(fā)感染，損傷性炎癥一般在傷后48～72小時達高峰，以后逐漸消退。
（2）、增生期：傷后局部組織細胞增生，其機理可能與炎癥反應刺激、失去組織細胞間的接觸性抑制或抑素和釋放傷口激素等有關。傷后6小時，傷口邊緣可出現(xiàn)成纖維細胞、肌成纖維細胞；約24～48小時有血管內皮細胞增生，可逐漸形成新生的毛細血管。成纖維細胞、內皮細胞、新生血管等共同構成肉芽組織，填充組織裂隙，原有血凝塊，壞死組織等可被酶分解、白細胞吞噬、吸收或從傷口排出。成纖維細胞能合成前膠原和氨基多糖，肉芽組織內的膠原纖維逐漸增多，硬度與張力強度隨之增加。肉芽組織終于變成纖維組織（瘢痕組織），架接于斷裂的組織間，即瘢痕性修復。
（3）塑形期：經過增生期，傷口可以初步愈合，隨著機體狀態(tài)好轉和活動恢復，主要通過各種酶的作用和運動應力作用，調整修復性組織以適應生理功能。瘢痕組織內的膠原纖維可減少和調整排列，使其軟化而不影響張力強度。至此，創(chuàng)傷修復過程遂告完成。

3． 描述傷口的分類及愈合的分期。
(一)清潔傷口 通常是指“無菌手術”(如甲狀腺切除術、腹股溝疝修補術等)的切口，縫合后一般都達到—期愈合。意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不等的沾染，但經過處理后可能使其沾染減少、甚至交成清潔傷口。

(二)沾染傷口 是指沾有細菌、但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般認為傷后8小時時以內處理的傷口屬于此類。但傷口沾染變成感染，不僅僅與處理時間相關。如傷口沾染嚴重或細菌毒性強，在4—6小時即可變成感染，已不宜按沾染傷口處理。而頭面部傷口，因其局部血循環(huán)良好，傷后12小時或更多時間內仍可按沾染傷口處理。其他部位的傷口，如果沾染較少、失活組織不多(如刀刃切傷)、傷后早期注射抗生素，傷后處理時間稍遲也仍可按沾染傷口處理。

(三)感染傷口 包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周圍皮膚常有紅腫。傷口須經過換藥(敷料交換)逐漸達到二期愈合。
(1)一期愈合 傷口經過縫合或本來裂隙很小，其邊緣對合良好，上皮迅速再生連接，愈合時間一般是一周左右。局部只有很少量的瘢痕組織，功能良好。
(2)二期愈合 傷口較大(末作處理)或并發(fā)感染等，主要是通過肉芽組織增生和傷口收縮達到愈合，又稱瘢痕愈合，愈合時間較長。因為缺少皮膚，且短痕常有收縮，外觀和功能(出汗、感覺、彈性等)均不及一期愈合。某些傷口先保持開放24—72小時，引流其分泌物，確認無明顯感染后予以結合。這樣處理�？蛇_到近似一期的愈合，雖瘢痕組織稍多，但比較二期愈合時間縮短，功能也較好。

(一)炎癥期 受傷后傷口或組織裂隙內為血凝塊所充填，其周圍組織發(fā)生急性炎癥。如果不并發(fā)感染，損傷性炎癥一般在傷后48—72小時達高峰，然后逐漸消退。

(二)增生期 傷后局部組織細胞增生，其機理尚未完全了解，可能與炎癥反應的刺激、失去組織細胞問的接觸性抑制或抑素(抑制細胞增生的因子)和釋放傷口激素(能刺激絲裂活動)等相關。傷后6小時左右，傷口邊緣可出現(xiàn)成纖維細胞、肌成纖維細胞；約24—48小時有血管內皮細胞增生，可逐漸形成新生的毛細血管。成纖維細胞、內皮細胞、新生血管等共同構成肉芽組織，可充填組織裂隙。而原有的血凝塊、壞死組織等，可被酶分解、白細胞吞噬、吸收或從傷口排出。成纖維細胞能合成前膠原和氨基多糖，肉芽組織內的膠原纖維逐漸增多，其硬度與張力強度隨之增加。肉芽組織終于變?yōu)槔w維組織(癱痕組織)，架接于斷裂的組織之間，即癡痕性修復。同時，還有上皮細胞、成骨細胞或成軟骨細胞等增生，故傷口邊緣皮膚(或粘膜)可新生上皮、骨折斷端間可形成骨痂等等。各種損傷后的增生期時間長短不一，多數(shù)為4—8周。

(三)塑形期 經過增生期，傷口可以初步愈合。然而修復創(chuàng)傷的瘢痕組織、骨痂等，在數(shù)量上、硬度與張力強度上并不一定適應生理需要。隨著機體狀態(tài)好轉和活動恢復，主要通過各種酶的作用和運動應力作用，調整修復性組織以適應生理功能。瘢痕組織內的膠原纖維可減少和調整排列，使瘢痕軟化而并不影響張力強度。至此，創(chuàng)傷修復過程遂告完成。

4． 戴干手套和濕手套時穿手術衣的順序為什么不同？
防止將手術衣弄濕

5． 戴好干手套后用無菌鹽水沖洗的目的是什么？
沖洗滑石粉

第2節(jié) 吸氧術
1．如何選擇吸氧方法？
1) 鼻導管給氧：插入較深，不易滑出，適合神志不清或昏迷病人
2) 導氣管給氧：適用于失去知覺者。
3）鼻塞法：適用于需較長時間給氧者，如心肌梗死，休克等。
3) 面罩給氧。但適合于過度通氣而引起的低氧血癥患者的給氧治療。
4) 面帳及氧氣帳給氧(適用于小兒)。
5) 環(huán)甲膜穿刺給氧：只能作為提供有效通氣的暫時措施。
6) 食道封閉導管：只宜作為對昏迷無自發(fā)呼吸者在不能作氣管內插管時的一種暫時手段。
7) 氣管內插管：昏迷無自發(fā)呼吸者。
8) 氣管切開置管： 為較理想的人工氣道。

2. 吸氧在流量方面應注意哪些問題，哪些病人適于高流量？哪些病人適于低流量？
對彌漫性肺間質性肺炎、間質性肺纖維化、肺間質水腫、肺泡細胞癌及癌性淋巴管炎的患者，主要表現(xiàn)為彌散損害、通氣／血流比例失調所致的缺氧，并刺激頸動脈竇、主動脈體化學感受器引起通氣過度，PaCO2偏低，可給予吸較高氧流量濃度(35％一45％)，糾正缺氧，通氣隨之改善。但晚期患者吸高濃度氧效果較差。

缺氧和二氧化碳滯留并存者如慢性阻塞性肺病等慢性呼吸衰竭患者，應以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜。慢性缺氧病人長期二氧化碳分壓高，其呼吸主要靠缺氧刺激頸動脈體和主動脈弓化學感受器，沿神經上傳至呼吸中樞，反射性地引起呼吸。若高流量高濃度給氧，則缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，導致呼吸抑制，二氧化碳滯留更嚴重，可發(fā)生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。故掌握吸氧濃度至關重要。

3．吸氧在時間長短方面應注意哪些（舉例加以說明）？
對于慢性阻塞性肺病低氧血癥患者來說，為了取得較好的氧療效果，每日至少吸氧15小時以上;如果每日吸氧24小時，效果更好。重癥缺氧病人應24小時持續(xù)給氧。這些病人應在監(jiān)測下進行氧療，避免發(fā)生氧中毒。

長時間吸高濃度氧可產生氧的毒性作用，影響到肺、中樞神經系統(tǒng)、紅細胞生成系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)及視網膜，其中最重要的是氧對呼吸器官的副作用。一般情況下連續(xù)吸純氧6小時后，即可出現(xiàn)惡心、煩燥不安、面色蒼白、咳嗽、胸痛；吸氧24小時后，肺活量可減少；吸純氧1－4天后可發(fā)生進行呼吸困難。氧中毒的程度主要取決于吸入氣的氧分壓及吸入時間。

目前認為吸入60%～70%的氧在101.325kPa下可安全使用24h；40%～50%的氧則能繼續(xù)使用24h；如吸氧濃度大于40%，2～3天后氧中毒的可能性大為增加。所以對需要氧療的患者應有的放矢，不能因低氧血癥而盲目提高氧濃度（如有肺內右向左分流的存在，提高吸氧濃度無效）。

第3節(jié) 吸痰術
1． 如何選擇吸痰方法？
一、目前多采用電動機械管理系統(tǒng)吸痰，可謂最佳方法。
二、腳踏吸引器吸痰：在無電源情況下不能使用電動吸引器，可采用腳踏吸引器進行吸痰。
三、注射器吸痰：在無上述設備而需急救吸痰時。
四、口吸：當病人的生命受到極其嚴重威脅，又無上述設備進行吸痰時，可進行口對口吸痰術。

2． 重癥昏迷病人吸痰應注意什么？
昏迷病人可用壓舌板或開口器先將口啟開，再行吸引。如氣管內吸痰，待病人吸氣時，快速將導管插入，自下而上邊退邊左右旋轉導管，消除氣道分泌物，并注意觀察病人的呼吸。在吸引過程中，如病人咳嗽厲害，應稍等片刻后再行吸出。并隨時沖洗吸引管，以免痰液堵塞。

3． 意識清楚的病人能否吸痰？
可以

第4節(jié) 放置胃管
1． 如何防止胃管進入氣管？
在下胃管時囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下至45—55cm處；昏迷病人應先將病人頭向后仰，插至咽喉部，需用一手托起頭部，使下領靠近胸骨柄(以增加咽喉部通道的弧度)再插至需要的長度

2． 胃管進入氣管和胃內有何不同？
（1）將胃管外口置于水杯中，如無氣泡連續(xù)出現(xiàn)，多說明已在胃內，若有氣泡連續(xù)出現(xiàn)，且與呼吸相一致，表示已誤入氣管內。
（2）向胃管內注入少量空氣，同時用聽診器于病人上腹部聽診，如聞氣過水聲，可判斷為胃管進入胃腔。

3． 放置胃管應注意哪些問題？
一 在下胃管時囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下至45—55cm處；昏迷病人應先將病人頭向后仰，插至咽喉部，需用一手托起頭部，使下領靠近胸骨柄(以增加咽喉部通道的弧度)再插至需要的長度

二檢查胃管置：入位置下至需要的長度后檢查胃管置入位置： 1 用注射器抽吸，有胃液抽出，證明胃管在胃里；2 用注射器從胃管末端注入10mL空氣，同時置聽診器于劍突下，能聽到氣過水聲，證明胃管在胃里

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