2018年執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)二復(fù)習(xí)指導(dǎo)：調(diào)節(jié)骨代謝與形成藥
防治骨質(zhì)疏松癥的藥物的分類
(1)抑制骨吸收藥：包括雙膦酸鹽類(依替膦酸二鈉、氯屈膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉、伊班膦酸鈉、利塞膦酸鈉等)，替勃龍，雌激素類，依普黃酮，雷洛昔芬，降鈣素等。
(2)刺激骨形成藥：包括氟制劑(氟化鈉、一氟磷酸二鈉、一氟磷酸谷氨酰胺等)，甲狀旁腺激素，生長(zhǎng)激素，骨生長(zhǎng)因子等。
(3)鈣劑(如碳酸鈣)、維生素D及其活性代謝物(如骨化三醇、阿法骨化醇)可促進(jìn)骨的礦化，對(duì)抑制骨的吸收、促進(jìn)骨的形成也起作用。
鈣劑和維生素D及其活性代謝物(2017年A型題，共1分)
(一)作用特點(diǎn)
骨化三醇，即 1，25-(OH)2-D3。骨化三醇通過(guò)與腸壁細(xì)胞內(nèi)的胞漿受體結(jié)合，可促進(jìn)細(xì)胞大量合成鈣結(jié)合蛋白，從而促進(jìn)腸細(xì)胞的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)，使腸鈣吸收入血。
(二)用藥監(jiān)護(hù)
1.選擇正確補(bǔ)鈣的方法
(1)補(bǔ)鈣同時(shí)宜補(bǔ)充維生素 D，維D是有效鈣吸收過(guò)程所必需的。
(2)補(bǔ)鈣應(yīng)選用含鈣量高、溶解和吸收好、生物利用度好、制劑溶出度好的藥。
(3)鈣吸收隨著鈣的攝入量增加而增加，但達(dá)到某一閾值后，攝入量增加，鈣的吸收并不同步增加，
(4)食物中尤其是蔬菜和水果含有過(guò)多的草酸和磷酸鹽，可與鈣形成不溶性的鈣鹽，使鈣的吸收減少;另食物中的脂肪(脂肪酸)可與鈣形成二價(jià)的鈣皂，也會(huì)影響鈣的吸收，故應(yīng)注意錯(cuò)開(kāi)與食物服用的間隔時(shí)間。
(5)補(bǔ)鈣以清晨和睡前各服用一次為佳，如采取一日 3 次的用法，最好是于餐后 lh 服用，以減少食物對(duì)鈣吸收的影響;若選用含鈣量高的制劑如鈣爾奇D，則宜睡前服用。
(6)碳酸鈣用于腎衰竭者降低血磷時(shí)，應(yīng)在餐中服用，最好是嚼服。
2.補(bǔ)充鈣劑宜同期應(yīng)用降鈣素
補(bǔ)鈣主要是增加血液中的鈣，而并非直接進(jìn)入骨骼中，而血鈣只有進(jìn)入骨骼中才能發(fā)揮作用。人體的降鈣素主要作用是抑制骨鈣丟失于血液中，同時(shí)將血液中的鈣沉降在骨骼中，從而增加骨鈣含量。總而言之，中老年人如長(zhǎng)期血鈣過(guò)高的危害極大，因此在補(bǔ)鈣同時(shí)，宜同步補(bǔ)充降鈣素。
3.嚴(yán)格控制維生素D的劑量
維生素D的治療量與中毒量的安全域較窄，若大量連續(xù)應(yīng)用可發(fā)生中毒。出現(xiàn)低熱、厭食、體重下降、貧血、多飲、多尿、血壓低、心率加快、心律失常、肌張力降低和心收縮期雜音等癥狀。
(1)維生素D中毒的早期體征與高血鈣有關(guān)，包括衰弱、疲勞、乏力、頭痛、惡心、嘔吐與腹瀉。高血鈣早期腎功能的損害表現(xiàn)為多尿、煩渴、尿濃縮能力降低及蛋白尿。鈣從骨中動(dòng)員出來(lái)是造成高血鈣的原因，也是造成某些維生素 D過(guò)多癥患者局部或全身骨質(zhì)疏松癥的原因。
(2)骨化三醇可引起高鈣血癥，建議在服藥后注意監(jiān)測(cè)血鈣和血肌酐濃度。
(3)阿法骨化醇用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈣、血漿尿素氮、肌酐，以及尿鈣、尿肌酐。
(三)主要藥品
碳酸鈣
【適應(yīng)證】用于預(yù)防和治療鈣缺乏癥，如骨質(zhì)疏松，手足抽搐癥，骨發(fā)育不全，佝僂病，以及妊娠和哺乳期婦女、絕經(jīng)期婦女鈣的補(bǔ)充。
葡萄糖酸鈣
【適應(yīng)證】(1)治療鈣缺乏，急性血鈣過(guò)低、堿中毒及甲狀旁腺功能低下所致的手足搐搦癥。(2)過(guò)敏性疾病。(3)鎂、氟中毒時(shí)的解救。(4)心臟復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用(如高血鉀或低血鈣，或鈣通道阻滯劑所引起的心功能異常的解救)。
【注意事項(xiàng)】強(qiáng)心苷或洋地黃中毒時(shí)禁用本品注射液。
骨化三醇
【適應(yīng)證】(1)絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松。(2)慢性腎衰竭尤其是接受血液透析患者之腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥。(3)術(shù)后甲狀旁腺功能減退。(4)特發(fā)性甲狀旁腺功能減退。(5)假性甲狀旁腺功能減退。(6)維生素D依賴性佝僂病。(7)低血磷性維生素 D抵抗型佝僂病等。
雙膦酸鹽類(2015年A型題，2017年X型題，共2分)
(一)作用特點(diǎn)
雙膦酸鹽類是常用的骨吸收抑制劑。其對(duì)抗骨吸收的作用機(jī)制包括 3 個(gè)方面：
(1)直接改變破骨細(xì) 胞的形態(tài)學(xué)，從而抑制其功能，首先阻止破骨細(xì)胞的前體細(xì)胞黏附于骨組織，進(jìn)而對(duì)破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性產(chǎn)生直接的影響。
(2)與骨基質(zhì)理化結(jié)合，直接干擾骨骼吸收。
(3)直接抑制骨細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞 因子如白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)的產(chǎn)生。雙膦酸鹽類藥主要包括依替膦酸二鈉、氯屈膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉等。
(二)用藥監(jiān)護(hù)
1.監(jiān)護(hù)給藥方法
為合理地使用雙膦酸鹽，應(yīng)注意下列事宜：(1)為減少不良反應(yīng)，在使用一種雙膦酸鹽藥時(shí)，不得合并應(yīng)用其他雙膦酸鹽藥。(2)雙膦酸鹽的主要不良反應(yīng)為食管炎、糞便潛血，凡有食管孔疝、消化性潰瘍、皮疹者不宜應(yīng)用。為便于吸收，避免對(duì)食管和胃的刺激，口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，并建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30min內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。(3)長(zhǎng)期臥床者不能服用。(4)為避免對(duì)消化道的不良反應(yīng)最好用靜脈方式給藥。
2.注意規(guī)避不良反應(yīng)
(1)雙膦酸鹽用于治療高鈣血癥時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充液體，使一日尿量達(dá)2000ml以上。
(2)注射用阿侖膦酸鈉可致“類流感樣”反應(yīng)，表現(xiàn)為高熱、肌肉酸痛等癥狀，可以給予對(duì)乙酰氨基酚以解熱鎮(zhèn)痛治療。
(3)鈣劑可使雙膦酸鹽的吸收下降，服用雙膦酸鹽后2h內(nèi)避免食用高鈣食品(牛奶或奶制品)及含礦物質(zhì)的維生素或抗酸劑。
(4)注射大劑量雙膦酸鹽時(shí)，由于高濃度快速注入，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物，導(dǎo)致腎衰竭。若緩慢注射2-4h，則可有效地避免上述反應(yīng)出現(xiàn)。
(三)主要藥品
阿侖膦酸鈉
【適應(yīng)證】用于治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，以預(yù)防髖部和脊柱骨折。治療男性骨質(zhì)疏松癥以預(yù)防髖部和脊椎骨折。
依替膦酸二鈉
【適應(yīng)證】用于骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后和增齡性骨質(zhì)疏松癥、高鈣血癥和變形性骨炎。
帕米膦酸二鈉
【適應(yīng)證】用于治療惡性腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移疼痛和高鈣血癥，治療和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)愈合不良及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。
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