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任何一個神經科患者,我們首先需要解決的定位神經系統(tǒng)損害的特定部位,定位損害部位的最佳方法是進行詳盡的病史采集和仔細的體格檢查。在解剖定位中,最重要的區(qū)域有:肌肉、肌肉神經接頭、外周神經、神經根、脊髓、腦干、小腦、腦皮質下部和腦皮質。下面僅就這些重要區(qū)域的神經系統(tǒng)疾病特點來分析神經系統(tǒng)疾病的定位診斷。
一、肌肉疾病
肌肉疾病往往引起肌肉近身體中央的對稱性無力而無感覺喪失。例如當病人訴及雙下肢或雙上肢的近端對稱性無力時，應觀察或詢問病人能否不用雙手從轎車里出來，蹲下能否自行站起；或病人能否抱動小孩，能否抬起提起重物或者挑水等。值得注意的是肌病造成的無力很少局限于一側，且真正的感覺障礙不應發(fā)生于任何局限于肌肉的疾病。體格檢查中應可發(fā)現(xiàn)肢體近中央的無力，無感覺喪失，肌肉形態(tài)一般正常，沒有萎縮和肌束震顫，肌張力通常正�；蜉p度降低，發(fā)射也正�；蜉p度降低。醫(yī).學.全在線f1411.cn
二、神經肌肉接頭疾病
易疲勞是神經肌肉接頭疾病的臨床特征，肌肉活動時無力加重而休息時恢復。在病史采集中病人也通常會訴及活動后疲勞的休息后緩解的病史。查體時應能顯示易疲勞性肢體近端對稱性無力，沒有感覺喪失，重復性動作試驗肌力下降，短暫休息肌力恢復；持續(xù)向上凝視造成上瞼下垂；無力常呈極端近身體中央性的，肌肉形態(tài)正常，沒有萎縮或肌束顫動，肌張力和反射正常。
三、外周神經病
外周神經病引起的無力通常為末梢性的，常為非對稱性，伴有肌萎縮和肌束顫動，感覺改變幾乎總是伴隨著外周神經病。例如，當病人表現(xiàn)為末梢性下肢無力時，可詢問病人是否有跌倒、走路拖曳或鞋前端磨損；當病人表現(xiàn)為末梢性上肢無力時，可詢問病人是否長常有持物不牢。外周神經病的癥狀通常局限于一個特定區(qū)域，常引起對稱性手套、襪套樣無力、麻木、感覺異常，尤其是在糖尿病患者中表現(xiàn)更為突出。病人常有去神經的改變如肌肉萎縮，顫動和肌肉闡搐－肌束顫動。查體時應能顯示出末梢的，常是伴有肌萎縮、肌束顫動和感覺喪失的非對稱性無力。肌肉張力可能正常或減低。反射常減弱。因常有自主神經纖維受累，可發(fā)生皮膚營養(yǎng)改變，如皮膚平滑光亮，血管舒縮性改變（腫脹或溫度調節(jié)失常），毛發(fā)或指、趾甲脫落。
四、神經根
疼痛是神經根疾病的標志。疼痛常被描述為尖銳的，燒灼的和電擊樣感覺，典型地向尖端或末梢傳導或輻射。神經根疾病常因其不對稱性無力伴有去神經的證據(jù)和感覺喪失而類似于外周神經病。髓外腫瘤早期即可壓迫神經根產生疼痛，而髓內腫瘤通常晚期才會產生壓迫癥狀。神經根通常有其特定的支配部位，例如腿部疼痛通常提示Ｌ５和Ｓ１神經根受累，上肢疼痛往往提示Ｃ５和Ｃ６受累。神經根疾病體格檢查中顯示對稱性無力伴肌萎縮和肌束顫動，肌張力正�；蚪档�，受累肌肉的反射減弱或消失。無力限于一個肌群，感覺喪失發(fā)生于相似的皮節(jié)分布區(qū)，手法牽張（如直腿抬高或頸部旋轉）常使神經根疼痛加劇。醫(yī) 學 全在線f1411.cn
五、脊髓疾病
脊髓疾病的特點是感覺平面、病理征陽性、直腸膀胱機能障礙。詢問病史時應注意：末梢性下肢無力（病人拖腳尖走路或跌倒嗎）、末梢性上肢無力（病人有持物不穩(wěn)嗎）、對稱性癥狀（病人上肢或下肢受累大致相同嗎）、感覺平面（病人常訴及軀干或腹部的束帶感或扎緊感）、括約肌機能障礙（有大小便潴留或失禁嗎）。體檢通常顯示：１、感覺平面以下所有感覺減退（注意臨床查出的感覺平面不一定與解剖平面一致）。２、末梢性無力重于近端性無力。３、伸肌和抗重力肌無力比屈肌無力更明顯。４、肌張力增高（強直）。５、反射亢進。６、陣攣。７、Ｂabinski征陽性。８、淺表反射消失。９、無顯著的肌萎縮或肌束顫動。
六、腦干
顱神經癥狀＋長束征＝腦干疾病。那么哪些設問可以引導出聯(lián)合出現(xiàn)顱神經和長束機能障礙的癥狀呢？詢問病人有無輕偏癱和偏身感覺喪失可發(fā)現(xiàn)長束征。長束是交叉的，顱神經不交叉，腦干損傷常產生一側面部和對側肢體的癥狀。例如：腦橋損害累及錐體束和面神經，引起該側面部和對側軀體的交叉性無力。體格檢查中，顱神經檢查可見上瞼下垂，瞳孔異常，眼外肌癱，復視，眼球枕顫，角膜和眨眼反射下降，面部無力或麻木，耳聾，眩暈，構音障礙，咽下困難，腭部無力，懸雍垂偏斜，張口反射減退等；長束征異�？捎休p偏癱，表現(xiàn)上運動神經元性伸肌無力。醫(yī).學.全在線f1411.cn
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