口腔科病歷的規(guī)范書寫-第一節(jié) 口腔科病歷書寫的重點要求

（三）   涎腺

涎腺的檢查系指對三對涎腺的檢查，其中以腮腺及頜下腺為主。腮腺大部分位于頜后凹內(nèi)。注意觀察兩側(cè)是否對稱，觸診治時應(yīng)同時檢查腮腺和頜下腺的導(dǎo)管，注意涎液的分泌情況。對腮腺的觸診，切勿用手指夾住腮腺提拉，以免將腺體誤認(rèn)為腫塊。如有腫塊，應(yīng)記錄其大小、質(zhì)地、活動度、壓痛等情況。必要時應(yīng)行涎腺分泌功能的檢查。

（四）   顳下頜關(guān)節(jié)

顳下頜關(guān)節(jié)之髁狀突頸部為下頜骨的生長發(fā)育中心，對顳頜關(guān)節(jié)檢查時，應(yīng)注意顏面下1/3左右兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào)，有無明顯縮短或增長，頦部中點是否居中。必要時應(yīng)對下頜角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測量，并左右兩側(cè)比較。

（1）       顳頜關(guān)節(jié)的檢查以觸診為主，應(yīng)注意髁狀突的活動度，有無消失或過度活動、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關(guān)系。關(guān)節(jié)區(qū)有無壓痛及腫物等。

（2）       咀嚼肌檢查應(yīng)進行雙側(cè)肌肉質(zhì)地、收縮強度對比與肌肉疼痛、張閉口關(guān)系的檢查。

（3）       下頜運動應(yīng)注意開口型是否正常，前后及側(cè)向運動兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào)。下頜前伸時下前牙中線有無偏斜。下頜運動時有無疼痛，張口有無受限。若張口受限，應(yīng)記錄其張口度，一般分為三度：

輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2~3cm。

中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1~2cm。

重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm以內(nèi)。

    在下頜作任何方向運動時，均需注意有無彈響，并觀察其彈響發(fā)生的時間、性質(zhì)、次數(shù)。必要時，可輔以聽診器協(xié)助。

（五）[補]關(guān)系檢查

牙和[補]狀態(tài)的異常與顳頜關(guān)節(jié)疾病有密切關(guān)系，顳下頜關(guān)節(jié)病變，可導(dǎo)致牙、[補]關(guān)系異常。對[補]關(guān)系的檢查，應(yīng)注[補]曲線、[補]面有無磨損、是否有創(chuàng)傷等，異常[補]關(guān)系情況存在，還應(yīng)注意牙列缺失及修復(fù)情況。對某些頜骨正畸的病人、[補]關(guān)系尤其應(yīng)有準(zhǔn)確、仔細的記錄。

（六）   牙齒及牙周檢查

牙齒和牙周的病變，與某些頜面部疾病有著密切的關(guān)系。牙源性腫瘤�？砂橛醒例X數(shù)目的減少。牙髓的病變可引起頜骨的囊腫。而某些口腔軟組織和頜骨的病變，其早期癥狀可能是牙齒的松動、移位等。

頜骨損傷的病人，對位于骨折線上的牙齒，如處理不當(dāng)，可影響頜骨骨折的愈合。因此在牙體牙周的檢查過程中，應(yīng)注意以下幾點：醫(yī).學(xué).全.在.線.f1411.cn

（1）       牙齒的數(shù)目、形態(tài)、排列和接觸關(guān)系，有無齲壞和變色等到。

（2）       牙齦有無充血、腫脹、增生、糜爛、萎縮和壞死，齦黏膜有無瘺管和潰瘍。

（3）       牙齒齲洞的部位、深淺，有無穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深淺。

（4）       患牙有無明顯叩痛，根尖區(qū)是否有壓痛。

（5）       牙齒有松動的臨床評估：頰舌向松動為1度，頰舌向及近遠中向松動為2度，頰舌、近遠中向及垂直向松動為3度。醫(yī) 學(xué) 全 在線f1411.cn

（七）   口腔頜面頸畸形檢查

有口腔頜面頸部先天性或后天性畸形者，除按口腔�？茩z查要求外，應(yīng)參考整形外科病歷書寫要求，進行檢查及記錄。

（八）   頸部檢查

除觀察頸部有無畸形、腫脹或腫塊等外，應(yīng)對病變區(qū)仔細確診，以了解病變的性質(zhì)、深度及與頸部重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

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