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關(guān)鍵詞：鞏膜
【摘要】 目的 觀察鞏膜倒扣在IOI羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)后的療效。方法 行眼球摘除+球內(nèi)容物剜除后倒扣于IOI義眼臺(tái)前，再一期植入IOI義眼臺(tái)于肌錐內(nèi)。結(jié)果 隨訪6～24個(gè)月，均未發(fā)生義眼臺(tái)排斥、暴露、感染、移位及眼球固定。結(jié)論 鞏膜倒扣的應(yīng)用減少了義眼臺(tái)植入術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，是眼眶整形術(shù)中一種較為理想的方法。
【關(guān)鍵詞】 鞏膜倒扣；義眼臺(tái)；應(yīng)用
通常行球內(nèi)容物剜除術(shù)或是眼球摘除術(shù)后若要保持眼球的原有形狀，防止眼窩內(nèi)陷，需向眼窩內(nèi)植入相應(yīng)大小的義眼臺(tái)。但由于眼球壁前1/6的角膜區(qū)缺損或鞏膜不同程度的萎縮，常需要異體鞏膜來遮蓋修補(bǔ)義眼臺(tái)前端暴露部分。部分患者由于免疫排斥反應(yīng)，使異體鞏膜溶解壞死，導(dǎo)致義眼臺(tái)暴露。我科于2003年3月～2005年3月采用自體鞏膜倒扣于IOI義眼臺(tái)前端植入肌錐內(nèi)的方法矯正或預(yù)防眼眶凹陷15例15眼，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者共15例15眼。男12例，女3例。年齡8～58歲，平均34.6歲。所有患者均無光感。其中因眼外傷眼球不同程度萎縮14例（爆竹、石炮、雷管等爆炸傷和角膜潰瘍并穿孔、球內(nèi)容物脫出），絕對(duì)期青光眼伴角膜葡萄腫自行潰破1例。
1.2 植入材料 采用國(guó)產(chǎn)天然羥基磷灰石義眼座，眼座直徑為22mm、20mm、18mm 3種，孔徑200～500μm，重量4～5g。
1.3 手術(shù)方法 本組均使用自體鞏膜，術(shù)前行健眼A/B超檢查，了解健眼直徑，以便配置、準(zhǔn)備合適的義眼座。常規(guī)內(nèi)眼術(shù)前準(zhǔn)備，用2%利多卡因2.5ml與0.75%布比卡因2.5ml等量混合，行術(shù)眼球后阻滯麻醉2ml和眼輪匝肌浸潤(rùn)麻醉3ml，點(diǎn)表面麻醉劑愛爾卡因4次。必要時(shí)術(shù)前肌注度冷丁50mg和異丙嗪25mg。沿角膜緣360°剪開球結(jié)膜，分離眼球筋膜，緊貼球壁套環(huán)縫線縫扎并剪斷上、下、內(nèi)、外4條直肌，分離球筋膜至后極部達(dá)視神經(jīng)，用蚊式鉗夾持視神經(jīng)后，用視神經(jīng)剪剪斷視神經(jīng)，摘除眼球，用合適直徑的不銹鋼球置于眼窩內(nèi)壓迫止血約10min，整理好直肌縫線，環(huán)形剪除角膜，剜除球內(nèi)容物，徹底刮凈色素膜，用5%碘酒燒灼鞏膜內(nèi)壁后用慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗。修剪眼球外壁的視神經(jīng)，使其平整光滑，取合適并浸泡過慶大霉素生理鹽水的IOI珊瑚義眼臺(tái)，用處理好的鞏膜（像帽子一樣）倒扣縫合包裹戴在義眼臺(tái)的前部［1］。視神經(jīng)端位于正前方，義眼臺(tái)后部不包裹，使其直接位于肌錐內(nèi)，根據(jù)情況于前端合適位置（水平和垂直）標(biāo)出上、下、內(nèi)、外4條直肌附著點(diǎn)，并開約4mm×5mm的窗口，取出鋼球檢查無出血后植入自體鞏膜倒扣并包裹好的義眼臺(tái)，分別將上、下、內(nèi)、外4條直肌縫合附著于4個(gè)窗的前瓣內(nèi)側(cè)面，用6-0可吸收線垂直間斷縫合筋膜，水平連續(xù)縫合球結(jié)膜。涂抗生素眼膏于結(jié)膜囊內(nèi)適量油紗填塞，加壓包扎48h，給予止血?jiǎng)?天，全身用抗生素3～7天，第3天后每天換藥1次，并觀察創(chuàng)口愈合情況及分泌物有無或多少，第5～7天拆結(jié)膜縫線，并配戴留置合適的眼模，手術(shù)20天后根據(jù)結(jié)膜囊大小、健眼虹膜、鞏膜色澤及血管多少制定安放薄型義眼片。
2 結(jié)果
本組15例，隨診觀察6～24個(gè)月，結(jié)膜切口一期愈合，未發(fā)現(xiàn)義眼臺(tái)排斥、暴露、感染、移位。眼球上、下、內(nèi)、外4個(gè)方向活動(dòng)好，未發(fā)現(xiàn)眼球固定。
3 討論
各種原因?qū)е碌氖骰佳劢?jīng)過一段時(shí)間后都會(huì)有不同程度的眼球萎縮、眼窩凹陷，影響面部美觀，是患者就診要求行義眼臺(tái)植入術(shù)的主要原因。通常術(shù)后安放合適的義眼片后能達(dá)到近似健眼的逼真效果，但傳統(tǒng)的手術(shù)方法及義眼片也帶來了一些棘手的并發(fā)癥，常見的有術(shù)后植入的義眼臺(tái)因異體鞏膜液化、壞死而暴露、感染［2］。一般的手術(shù)方法為行球內(nèi)容物剜除后將鞏膜剪成兩瓣或幾瓣，把IOI義眼臺(tái)植入肌錐內(nèi)縫合鞏膜。它的缺點(diǎn)是眼臺(tái)不易固定在正常的生理解剖位置，容易順植入路徑脫出，眼球突度不理想。由于眼外肌位置異常，術(shù)后眼片活動(dòng)差。另一種方法是：將義眼臺(tái)植入鞏膜腔內(nèi)，再用異體鞏膜修補(bǔ)剪除角膜后的缺損區(qū)。雖然沒有破壞眼外肌的功能，術(shù)后活動(dòng)度好，但部分患者在術(shù)后一段時(shí)間會(huì)出現(xiàn)不同程度的排斥反應(yīng)，使異體鞏膜溶解壞死，筋膜結(jié)膜裂開，義眼臺(tái)暴露、感染。常需再次手術(shù)且效果不能保證［3］。常規(guī)的義眼片較厚，重量大，易導(dǎo)致患者瞼下垂外翻，結(jié)膜囊下穹隆變淺，眼片容易脫出。
我科采用自體鞏膜倒扣于IOI義眼臺(tái)前端的方法：（1）去除了視神經(jīng)、后極鞏膜與色素膜緊密粘連的部分，減少或消除了引發(fā)交感性眼炎的可能性。（2）鞏膜腔可根據(jù)眼臺(tái)需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大或縮小。（3）整個(gè)義眼臺(tái)前端約1/2全部是倒扣的自體鞏膜，不需縫合，避免了排斥反應(yīng)的發(fā)生。（4）倒扣鞏膜的義眼臺(tái)處于眼窩生理解剖位置，術(shù)后眼球活動(dòng)較好。（5）倒扣自體鞏膜的義眼臺(tái)后1/2暴露于肌錐內(nèi)，有利于血管組織的長(zhǎng)入，使其充分血管化，增強(qiáng)了IOI義眼臺(tái)的隱藏固定性［4］。臨床工作中我們的體會(huì)是：（1）分離筋膜、牽拉縫扎直肌時(shí)避免損傷直肌。（2）色素膜組織清除要徹底。（3）標(biāo)志直肌附著點(diǎn)時(shí)，要先測(cè)量4條直肌附著點(diǎn)與眼球摘除前角膜中心的距離。（4）各直肌附著點(diǎn)開窗，縫合直肌于開窗前瓣內(nèi)面。（5）其余未開窗的鞏膜用小尖刀片刺通數(shù)處，以利血管長(zhǎng)入。
術(shù)中使用的國(guó)產(chǎn)IOI珊瑚羥基磷灰石義眼臺(tái)是一種獨(dú)特的內(nèi)聯(lián)多孔性基質(zhì)，其磷酸鹽骨架成分與人類骨質(zhì)成分很相似，且該材料無毒、生物相容性好，對(duì)受體無致敏作用，并且其多孔性為纖維血管等軟組織提供了很好的生長(zhǎng)支架。IOI義眼臺(tái)球體輕，可直接吸附軟組織，有利于植入物的固定，是目前理想的眼內(nèi)植入材料［5］。
術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)安裝薄型義眼片，由于義眼臺(tái)和義眼片重量輕，不易下垂。手術(shù)中由于采用自體鞏膜倒扣附著于義眼臺(tái)前端，避免了異體鞏膜修補(bǔ)角膜缺損區(qū)所致的并發(fā)癥，筋膜及結(jié)膜愈合良好，義眼臺(tái)處于眼窩解剖位置，薄型義眼片附著性好，使患眼活動(dòng)好，義眼片不易脫出，可達(dá)到與健眼相近的效果。因此自體鞏膜倒扣于IOI珊瑚羥基磷灰石義眼臺(tái)前端植入眼窩的應(yīng)用及薄型義眼片的安裝降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦，改善了患者面容的美觀，是一種較為理想的方法。
【參考文獻(xiàn)】
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5 苗云坤,袁援生.鞏膜成形在義眼臺(tái)植入術(shù)的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2005,23:873-874.
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