手術(shù)病歷-鼾癥病例

病　　 程 　　記　　 錄

2006.2.15

患者李四，男性，46歲，因“睡眠打鼾10年伴陣發(fā)性睡眠呼吸暫停1年”入院。

病歷特點(diǎn)：

1、患者為46歲男性2、病程較長(zhǎng)3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無(wú)異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。

檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

診斷分析：1、患者為46歲男性。2、病程較長(zhǎng)。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)。4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無(wú)異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。5、輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

初步診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

診療計(jì)劃：1、完善入院常規(guī)檢驗(yàn)、胸透、心電圖等檢查。

          　　2、患者情況許可，近期手術(shù)。

                                                          張醫(yī)生

2006.2.16科主任查訪記錄                      

患者病情同前，主任查看患者后指出：患者為46歲男性，病程較長(zhǎng)，以睡眠打鼾及呼吸暫停為主要表現(xiàn)，查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無(wú)異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。結(jié)合以上，診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥確切，現(xiàn)予以完善相關(guān)輔查，作好術(shù)前準(zhǔn)備，擬于明日于全麻下行腭咽成形術(shù)。

                                                          張醫(yī)生

2006.2.17術(shù)前小結(jié)

患者李四，男性，46歲

術(shù)前診斷：

    　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

診斷依據(jù)：

1、患者為46歲男性。2、病程較長(zhǎng)。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暫停為主要表現(xiàn)。4、查體：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體II度大，無(wú)異常分泌物，懸雍垂肥大，軟腭低垂，雙側(cè)腭咽弓寬闊，咽側(cè)索肥厚，咽峽上下徑及左右徑變窄，咽峽前后徑縮小，咽反射靈敏。5、輔助檢查：睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示：重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

手術(shù)適應(yīng)癥：

1、診斷明確，有手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌。

2、患者及家屬要求手術(shù)治療。

術(shù)前準(zhǔn)備：

1、術(shù)前常規(guī)輔助檢查無(wú)特殊。

2、向患者及家屬講明手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)，表示理解并簽手術(shù)同意書(shū)。

手術(shù)計(jì)劃：

1、手術(shù)時(shí)間：2006.2.18

2、手術(shù)人員：張醫(yī)生等

3、手術(shù)方式：腭咽成形術(shù)

4、麻醉方式：全麻

5、其他：術(shù)中仔細(xì)操作，充分?jǐn)U大咽腔，徹底止血。

張醫(yī)生

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