[治療原則]
1．急性下頜骨骨髓炎的治療
急性下頜骨骨髓炎的治療原則，與一般急性炎癥相同，但急性化膿膿性下頜骨骨髓炎一般都來勢迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治療過程中應(yīng)首先注意全身治療，防止病情惡化，同時應(yīng)配合外科手術(shù)治療。
(1)抗感染治療及全身支持療法 給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，并注意全身必要的支持療法。
(2)外科治療 目的是引流排膿及去除病灶。一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿性病灶，應(yīng)及時拔除病灶牙及相鄰松動牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，必要時鑿去部分骨外板，以敞開髓腔充分排膿。如果頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩織炎，可根據(jù)膿腫部位，先從頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)、張口度有改善后再行拔牙。
2．慢性頜骨骨髓炎的治療
頜骨骨髓炎進(jìn)入慢性期有死骨形成時，必須用手術(shù)去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。
(1)慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨為主。
(2)慢性邊緣性骨髓炎 以刮除淺表性死骨和病灶腔洞內(nèi)病理性肉芽組織為主。
(3)術(shù)中注意事項 ①徹底清除死骨及炎性肉芽組織直至骨面光滑為止，兒童病員手術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷健康恒牙胚，如牙胚已感染化膿，也應(yīng)同時去除；②上頜骨手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病變波及上頜竇時，應(yīng)同時行上頜竇根治術(shù)；③下頜骨手術(shù)應(yīng)注意勿損傷下牙槽神經(jīng)；④盡量避免損傷手術(shù)區(qū)域內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)；⑤分散的多病灶要仔細(xì)地一一刮除；⑥邊緣性頜骨骨髓炎術(shù)中應(yīng)注意乙狀切跡、髁狀突頸部及掀起的骨膜下不能有死骨殘片遺留；⑦牙源性頜骨骨髓炎手術(shù)時應(yīng)同時拔除病灶牙；⑧修整銳利的骨緣，使其成平坦的碟形，以利消除死腔；⑨如在上頜骨手術(shù)的同時進(jìn)行上頜竇根治術(shù)，術(shù)畢前應(yīng)在上頜竇內(nèi)填塞
碘仿紗條，下鼻道開窗引流。
(二)
放射性頜骨壞死(放射性頜骨骨髓炎)
[概述]
頭頸部惡性腫瘤應(yīng)用放射治療已日趨普及，由射線引起的放射性頜骨壞死及其繼發(fā)的放射性頜骨骨髓炎也有增多趨勢。其發(fā)生與射線種類、個體耐受性、照射方式、局部防護(hù)，特別是照射劑量或分次照射方案等均有一定關(guān)系。一般認(rèn)為放射、創(chuàng)傷和細(xì)菌感染是該病的三大致病因素�？谇唤M織對射平線平均耐受量為6－－8周內(nèi)給予60－－80Gy。
[診斷要點]
1．患者有接受放射治療史。
2．病程發(fā)展緩慢，多在放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀。
3．發(fā)病初期呈。持續(xù)性針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰，導(dǎo)致牙槽骨、頜骨外露，呈黑褐色，繼發(fā)感染后露出骨面的部位長期溢膿，久治不愈。死骨分離速度慢，與正常骨常常界限不清。
4．口腔頜面部軟組織易因感染而壞死，形成口腔和面頰部洞穿缺損畸形。病變發(fā)生于下頜支時，因肌萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。
5．病員全身呈慢性消耗衰竭，常表現(xiàn)為消瘦和貧血。牙頸部放射性齲較多見，常形成猖獗齲。
6．X線表現(xiàn) 頜骨骨質(zhì)不規(guī)則破壞，邊界•不清。可見大小不等、形態(tài)不一的死骨，且不易分離。骨膜反應(yīng)少見。
[治療原則] 。
本病與化膿性骨髓炎不同，雖已形成死骨，卻無明顯界限，且為慢性進(jìn)行性發(fā)展。因此，治療應(yīng)考慮全身及局部兩個方面。
1．全身治療 應(yīng)用抗菌藥物控制感染，疼痛劇烈時對癥給予鎮(zhèn)痛劑止痛。同時積極增強營養(yǎng)，必要時輸血或高壓氧等治療，以待死骨分離。
2．局部治療 死骨未分離前，為控制感染，每天應(yīng)用低濃度過氧化氫液或抗生素液沖洗；對已外露死骨，可用骨鉗分次逐步咬除，以減輕對局部軟組織的刺激。死骨已分離后，應(yīng)予摘除。并將健康側(cè)骨端殘留病灶徹底清除干凈，以防病變復(fù)發(fā)。
目前多主張一旦確定為放射性頜骨壞死，布必等待死骨完全分離，即可在健康骨質(zhì)范圍內(nèi)施行死骨切除術(shù)，可收到預(yù)防病變擴大的效果 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理
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3．放射性頜骨壞死的預(yù)防 放射性頜骨壞死一旦發(fā)生，患者極為痛苦，且預(yù)后不佳，故預(yù)防其發(fā)生極為重要。主要預(yù)防措施如下：
(1)注意掌握放療的適應(yīng)證、劑量和防護(hù)。
(2)放療前常規(guī)行口腔潔治，去除金屬義齒及金屬充填物，并處理病灶牙。
(3)放療中發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍應(yīng)及時治療，加強口腔護(hù)理。局部應(yīng)用氟化物預(yù)防放射后繼發(fā)齲。
(4)放療后3年內(nèi)避免拔牙和其他損傷；一旦發(fā)生牙源性炎癥而必須手術(shù)或拔牙時，應(yīng)盡量減少手術(shù)損傷，手術(shù)前后使用有效抗生素。
[病例分析]
某患者，男，27歲。左下頜腫痛伴發(fā)熱5天。
病史：7天前患者左下后牙出現(xiàn)持續(xù)性純痛，逐漸加重，后發(fā)展為劇烈跳痛；5天前左下頜突然腫脹，疼痛更加劇烈，并向同側(cè)耳顳部放射。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院連續(xù)4天抗菌治療(靜脈滴注青霉素)，未見好轉(zhuǎn)，局部疼痛和腫脹更加明顯，并有吞咽痛及開口輕度受限�；颊唧w溫升高，食欲減退，精神疲憊。
既往史：左下后牙反復(fù)疼痛史1年；每次發(fā)作時，均可經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。
檢查：患者急性痛苦面容，體溫38．6t。左頜面部腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張，壓痛，皮溫增高，膚色發(fā)紅，有波動感。開口度3cm。齦及前庭溝黏膜充血水腫，齦袋內(nèi)有膿液。口底黏膜充血水腫，舌運動輕度受限。
實驗室檢查：血紅蛋白12．0g幾，白細(xì)胞15．0X10’幾，中性粒細(xì)胞90％。
據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬定治療計劃。
1．診斷 左下頜骨急性中央性頜骨骨髓炎。
診斷依據(jù)：患者全身發(fā)熱、疲憊、食欲不振；白細(xì)胞總數(shù)增高，中性多核粒細(xì)胞增多；局部劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血；病源牙及相鄰多牙出現(xiàn)叩痛、松動、溢膿等。
2．治療計劃
治療原則是，采取積極有效的全身治療，控制感染的發(fā)展，防止病情惡化，同時應(yīng)配合外科手術(shù)治療。
(1)藥物治療 根據(jù)臨床反應(yīng)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結(jié)果，給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，同時注意全身必要的支持療法。
(2)外科治療 及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙，使膿液排出，防止向骨髓腔內(nèi)擴散，減輕疼痛。
3．注意事項
(1)如經(jīng)拔牙，癥狀也不減輕時，則可鑿去部分骨外板，以敞開骨髓腔充分排膿，迅速解除疼痛。
(2)如頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜下間隙蜂窩組織炎時，可根據(jù)膿腫部位先從頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)，張口度有改善后，再行拔牙。
[思考題]
1．試述急性下頜骨骨髓炎的診斷要點。
2．試述慢性下頜骨骨髓炎的診斷要點。
3．試述放射性頜骨骨髓炎的診斷要點。
4．試述中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別要點。
5．試述急性下頜骨骨髓炎的治療原則。
6．試述慢性頜骨骨髓炎的治療原則。
7．試述放射性頜骨骨髓炎的治療原則。
8．試述放射性頜骨骨髓炎的預(yù)防措施。
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