一，診療淺識(shí)基層
咳嗽病證很多，對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)一月未名且治乏效的，大致可稱(chēng)為慢性咳嗽。從前治咳多以氣管炎目之，輸液消炎鎮(zhèn)咳祛痰止喘后無(wú)效輒棄。所謂不知有哮，無(wú)論鼻胃，更不要說(shuō)什么正確處理肺系疾病中‘咳.痰.喘’三者之間的辯證關(guān)系。待知道一些哮及鼻胃與咳嗽關(guān)系后，也不去細(xì)分鑒別，用藥雜亂，寄希望于廣絡(luò)原野之法，比如西藥使用
沙丁胺醇+氨
茶堿+富馬酸
酮替芬+
潑尼松+抗生素+嗎丁啉+
奧美拉唑；中藥使用極少，用也多是
小青龍湯，
止嗽散等止咳類(lèi)藥物疊加組方而成，僥幸成功之后甚為己功，或一試不效輒束手。從西醫(yī)理論角度來(lái)說(shuō)，常見(jiàn)慢性咳嗽三聯(lián)征：PNDs(鼻后滴涕綜合癥)+VA（咳嗽變異性哮喘)+GERD（胃食道反流綜合癥)，與之對(duì)應(yīng)的有慢性咳嗽序貫三步經(jīng)驗(yàn)療法：激素.白三烯調(diào)節(jié)劑（白三平)+抗組胺（富馬酸酮替芬).解充血?jiǎng)▊?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113054732_94235.shtml" target="_blank">麻黃堿類(lèi))聯(lián)合支擴(kuò)劑（沙丁胺醇.
氨茶堿)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（
阿奇霉素).抗反流制酸（嗎丁啉.奧美拉唑).支擴(kuò)劑。鄉(xiāng)醫(yī)診病不比醫(yī)院同行，只憑老三件：聽(tīng)診器+血壓計(jì)+溫度計(jì)，所以診療過(guò)程與之有所不同。（一)遇病人先測(cè)體溫，問(wèn)明服退燒藥與否后就把其分為
發(fā)熱與非熱兩類(lèi)，何也？發(fā)熱者炎癥正熾，病程尚早；非熱者則衰。（二)問(wèn)咯痰情況后分為有痰與無(wú)痰兩類(lèi)，何也？有痰類(lèi)以祛痰為主，無(wú)痰類(lèi)鎮(zhèn)咳為先。最要詳查痰液質(zhì)色量，先分易咯與否兩類(lèi)，次分痰量多寡兩種，又分顏色黃白與否，后分痰液帶泡與血與否。何也？痰稠者欲治之使薄，痰簿者欲治之使厚。痰稠變簿者則易咯，藥如
桔梗知母貝母瓜蔞前胡之屬，咳嗽程度即減輕；痰薄變稠者則量少，藥如
半夏南星蘇子干
姜細(xì)辛白果之屬，咳嗽次數(shù)即減少，次數(shù)減少與程度減輕都應(yīng)視為咳嗽癥狀減輕�？傊狄阂壮�，咳嗽易愈。（三)干咳者尤其要問(wèn)咳嗽發(fā)作與時(shí)間及體位關(guān)系，夜咳無(wú)痰多屬哮，晝咳無(wú)痰多屬嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎，干咳無(wú)時(shí)多屬過(guò)敏性。（四)聽(tīng)診心肺，測(cè)量血壓后分為可治與不可治兩類(lèi)，何也？血壓過(guò)高（大于或等于200/120毫米汞柱)心律不齊，心率超過(guò)一百二十次者為不可治類(lèi)（縱是治療亦需小心)，不可授人以柄而蹈不復(fù)之境。另，血壓高者必問(wèn)服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑情況，一有干咳必?fù)Q藥。（五)辯病員運(yùn)動(dòng)后肺部有無(wú)啰音兩類(lèi)，有啰音者尋分為干濕與干濕夾雜三種，何也？干啰音者屬哮或炎癥初起，濕啰音者炎癥無(wú)疑或
肺水腫另當(dāng)別論，干濕啰音混雜多屬喘支感染可知。（六)查鼻咽通暢與否及分泌物有無(wú)兩類(lèi)，有分泌物者分為膿性與非膿性?xún)煞N，再按壓鼻竇以求炎癥與否，后查粘膜顏色紅紫濾泡增生與否，最后詢(xún)問(wèn)咽癢而咳何如？（七)問(wèn)泛酸燒心食飽有無(wú)，大便通暢與否。（八)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者職業(yè)及居住環(huán)境與生活習(xí)慣，尋找外界對(duì)機(jī)體肺胃兩系的不良刺激因素，凡有環(huán)境刺激因素嫌疑者囑咐脫離或避免接觸為要。（九)查以往久病及檢查服藥情況，以免再走前醫(yī)老路。（十)經(jīng)驗(yàn)性服藥以治療。
二，臨證方藥初識(shí)
有痰者易治，無(wú)痰者難療。西醫(yī)治療不效之后，往往是中醫(yī)大展身手之時(shí)。這種難治性干咳或痰量極少者中醫(yī)認(rèn)識(shí)：病邪為風(fēng)與燥，臟腑主乎肺胃，其關(guān)在肝，三者氣逆上沖，故狂咳不已，所以治療原則當(dāng)以祛風(fēng)潤(rùn)燥，降逆平肝為主，活血祛痰宣肺和胃清熱散寒燥濕通竅為佐。
（一)慢性咳嗽常用基礎(chǔ)方：
荊芥生麻黃
地龍桔梗知母
枳殼金
蕎麥生
甘草水煎服
（二)方藥加減
祛風(fēng)潤(rùn)燥者以
防風(fēng)薄荷桔梗
杏仁連翹天花粉生甘草
蟬蛻僵蠶；降逆平肝者以
鉤藤代赭石
枳實(shí)，泛酸燒心以
珍珠母
海螵蛸浙貝母黛蛤散，鼻竅不暢
蒼耳子散，膿涕合霍膽丸，咽喉不利有痰者半夏
厚樸湯，舌質(zhì)暗者加
桃仁
毛冬青，哮喘者生麻黃倍地龍，夜咳甚者
瀉白散，晝咳甚者知母。
（三)用藥心得
1，凡食欲佳者生甘草重用十克以上，否則少用三克即可，反胃吞酸食飽者最要量小為妙，甚或不用。
2，荊芥是祛風(fēng)藥中的代表，凡涕痰稠厚拉絲者用之量不可過(guò)十克，無(wú)涕痰者改為防風(fēng)，平常量十克左右，可以合薄荷用之，但薄荷一藥最需當(dāng)年新鮮之品，否則效差或無(wú)。
3，咽癢干咳主以?xún)?a class="channel_keylink" href="http://f1411.cn/pharm/2009/20090113051258_90909.shtml" target="_blank">蟬衣十五~三十克，不可煎煮過(guò)二十分鐘，不效，再加
百部十五~三十克南
天竺子十克；咳而頭暈者加
天麻。
4，痰粘難咯主以桔梗知母，不效再加平貝瓜蔞，無(wú)效方選川貝，只是價(jià)高，增加病人負(fù)擔(dān)；頑咳痰稠難咯而胃健者
皂莢丸，以上皆囑咐病人多飲水為妙。
5，哮喘者重用生麻黃倍
生地龍，偏熱者佐以與生麻黃等量之知母，則無(wú)煩躁
心悸之虞。地龍量平喘治哮不應(yīng)低于二十克，否則效差。不效可加止痙散。
6，桔梗等不可用于痰稀易咯之人；半夏等不可用于痰稠難咯之人，否則皆徒添咳嗽。何也？痰量多者復(fù)增之，咳嗽次數(shù)增多；痰稠者復(fù)增其稠，咳嗽次數(shù)亦增多。
7，清熱藥用
金蕎麥重樓連翹雙
花魚(yú)腥草
大青葉之屬，屬痰熱者重用
黃芩30克或以上，若痰粘稠難咯則不用，改為
木蝴蝶十克。
8，潤(rùn)燥藥主以
天花粉，但用量不可過(guò)十五克，否則易燒心泛酸，甚者加
玄參胖大海羅漢果青果，再甚者用二冬。
9，舌暗唇紫脈數(shù)
便秘者加全
當(dāng)歸十五~三十克
桃仁，偏熱者加毛冬青三十克。
10，咳而便秘者
牛蒡子胖大海瓜
蔞仁火麻仁桃杏仁。
11，嗅異味灰塵即咳者加石
菖蒲。
12，鼻涕膿性
蒼耳子散合
龍膽瀉肝湯加霍膽丸；鼻塞不暢重用生麻黃
辛夷，下鼻
甲紫暗加
川芎，增生加
三棱皂刺。
13，反胃吞酸必處
烏貝散加枳殼，濕熱者合
左金丸加敗
醬草20克，睡前二三小時(shí)不得進(jìn)食，設(shè)置床頭高尾低。
14，幫助指導(dǎo)患者自己尋找過(guò)敏原等誘發(fā)因素，并設(shè)法預(yù)防之。
三，幸中病案
（一)，魏嫗，77歲，以咳嗽半年就診，刻下咽干癢即咳，胸悶
脅痛，咯吐少許白粘痰，夜咳為甚，咳時(shí)
頭痛，煩躁郁怒即甚，口干，飲食大好，熬不到飯時(shí)，便稍干。舌苔白。處方：桑
白皮30
地骨皮30
大青葉15海
蛤粉12桔梗10知母10天花粉10瓜蔞15牛蒡子15仙衣10僵蠶10鉤藤20枳殼10生麻黃6生甘草10水煎服三劑
復(fù)診，咳嗽大減，便溏上方減瓜蔞牛蒡子加
茯苓10三劑。勿點(diǎn)蚊香噴蒼蠅藥。
復(fù)診，咳嗽已微，素懼服中藥，求服西藥：富馬酸酮替芬早晚各一片，
茶堿緩釋片0.1克每晚睡前一次。
（二)， 張男，一歲半，以咳喘兩月就診，刻下鼻塞流清涕，喉中痰聲嚕嚕，咳吐白粘痰少許（以棉簽挑撥如橡皮筋)，大便稍燥，舌淡苔薄白。島城醫(yī)學(xué)院附院兒科診斷為支原體性支氣管
肺炎，住院一周，咳喘稍減，出院帶藥吃?xún)芍�，無(wú)大效，不得已又入市兒童醫(yī)院住院十天，又帶藥出院，不外乎阿奇霉素合用頭孢菌素與
氨溴索氯雷他定克倫特羅糖漿等，咳喘卻始終無(wú)顯效，因有親戚關(guān)系，電話(huà)咨詢(xún)后，處方：辛夷10
白芷10炒蒼耳子6荊芥10生麻黃15知母15桔梗10廣地龍30重樓45生甘草10
生姜3片水煎服一劑。煎三次摻一塊再濃縮成一百二十毫升加糖，均分成十次服用，日三次，停諸西藥。四日后復(fù)診，說(shuō)是咳喘大減，夜能安臥，唯晨起咳嗽較重，但痰透明易咯，鼻涕量減，只是一日
腹瀉兩次便質(zhì)稍稀，藥房說(shuō)生麻黃重樓兩藥劑量太大，均分五日為好。解釋小孩服藥易浪費(fèi)，如不浪費(fèi)五日量確實(shí)為妥！處方：辛夷10白芷10炒蒼耳子6生麻黃15廣地龍30重樓45蘇子15清半夏15
陳皮10生甘草6生姜3片水煎服一劑。五日后回鄉(xiāng)復(fù)診，咳喘已無(wú)，鼻涕稀少，只是活動(dòng)極了有微咳。處方：荊芥10生麻黃10白果10生甘草6生姜三片，水煎服兩劑。一劑煎三次均分十次服，早晚分服。后電話(huà)咨詢(xún)，服一劑后諸癥皆失，服藥困難可否停服，囑咐繼服改為每晚一服，以圖鞏固。后特告知患兒已愈。（三)，張嫗，58歲，素有哮喘，現(xiàn)咽癢干咳不止半年多，舌暗，大便稍干，島城醫(yī)院診治排除腫瘤，服藥無(wú)算唯咳不見(jiàn)效，處：防風(fēng)10薄荷10桔梗10桃仁10連翹15天花粉10當(dāng)歸15凈蟬衣15僵蠶10鉤藤15百部15
南天竹子10生麻黃10毛冬青30水煎服3劑。復(fù)診，咽干癢已微，咳嗽自減大半，上方繼服3劑，復(fù)診愈，囑其切勿停服西藥抗哮喘者。（四)，于嫗，63歲，以干咳痰少半年就診，刻下胸悶乏力
嗜睡泛酸燒心納差煩躁心悸項(xiàng)背痹痛，舌紅苔黃膩，脈虛。自言加工
辣椒后生氣所得，處方：柴
葛根30生麻黃6桃仁10毛冬青30生甘草3桔梗10知母10
百合15山
梔子10枳殼10
烏賊骨粉30水煎服3劑。囑其睡前二小時(shí)不得進(jìn)食，忌食油膩。
復(fù)診，咳嗽大減，嗜睡嚴(yán)重，調(diào)方：柴葛根30生麻黃10桃仁10毛冬青30生甘草6桔梗10知母10枳實(shí)10
丹皮10梔子10烏賊骨粉30
射干10水煎服三劑。
復(fù)診，咳嗽已微，欲治項(xiàng)背痹痛，處方如法。
隨訪(fǎng)咳嗽已愈。
四，臨證鉤玄
（一)，對(duì)于
糖尿病伴老慢支急性發(fā)作患者，中藥抗感染方面的功效有待發(fā)掘。
（二)，對(duì)于風(fēng)咳風(fēng)哮方面的中醫(yī)診斷治療方劑用藥需要進(jìn)一步篩選歸納總結(jié)。
（三)，對(duì)于慢性咳嗽的誘發(fā)因素尚需進(jìn)一步探討認(rèn)證。
（四)，今后要注意建立保留專(zhuān)門(mén)詳盡的咳嗽病案門(mén)診日志，注意結(jié)合現(xiàn)代檢查，以做統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的研究。
（五)，繼續(xù)加強(qiáng)
麻黃湯類(lèi)方在咳喘病中的運(yùn)用。
