第四節(jié) 平脈辨證法應(yīng)用綱要
一、平脈陰陽辨證綱要
脈位分陰陽：寸為陽，尺為陰，關(guān)前屬陽、關(guān)后屬陰。
故寸脈見陽脈，左寸屬太陽、右寸屬陽明；寸脈見陰脈，左寸屬少陰、右寸屬太陰；左關(guān)前見陽脈，屬陽明；關(guān)后見陽脈，屬少陽；關(guān)前見陰脈，屬太陰；關(guān)后見陰脈，屬厥陰；左尺見陽脈，為太陽；尺見陰脈，為少陰。
王叔和《脈經(jīng)》規(guī)定：
“心部在左手關(guān)前寸口是也，即手少陰經(jīng)也。與手太陽為表里，以小腸合為府。合于上焦，名曰神庭，在
龜尾下五分。
肝部在左手關(guān)上是也，足厥陰經(jīng)也。與足少陽為表里，以膽合為府。合于中焦，名曰胞門，在太倉左右三寸。
腎部在左手關(guān)后尺中是也，足少陰經(jīng)也。與足太陽為表里，以膀胱合為府。合于下焦，在關(guān)元左。
肺部在右手關(guān)前寸口是也，手太陰經(jīng)也。與手陽明為表里，以大腸合為府。合于上焦，名呼吸之府，在云門。
脾部在右手關(guān)上是也，足太陰經(jīng)也。與足陽明為表里，以胃合為府。合于中焦脾胃之間，名曰章門，在季脅前一寸半。
腎部在右手關(guān)后尺中是也，足少陰經(jīng)也，與足太陽為表里，以膀胱合為府。合于下焦，在關(guān)元右。左屬腎，右為子戶，名曰三焦�！�
脈形脈勢分陰陽：凡脈大、浮、數(shù)、動、滑為陽脈類 ；凡脈沉、澀、弱、弦、微為陰脈類。浮與芤相類，弦與緊相類，滑與數(shù)相類，革與實相類，沉與伏相類，微與澀相類，軟與弱相類，緩與遲相類。陰脈陽脈皆相類，陰證陽證自分明。
故太陽病主脈浮，陽明病主脈長（等同于脈洪大)、少陽病主脈弦、太陰病主脈沉細(xì)、少陰病主脈沉、厥陰病主脈微緩，謂之脈證相符。
陽病當(dāng)見陽脈、陰病當(dāng)見陰脈；陰陽合病則陰陽兼見并存。凡陰病見陽脈者主病出，為向愈之兆；陽病見陰脈者主病進，為惡化之象。
二、雜病平脈辨證綱要
寸主射上焦，出頭及皮毛竟手，左為心、右為肺；關(guān)主射中焦，腹及腰，左為肝脾，右為膽胃；尺主射下焦，少腹至足，雙尺皆為腎。
心與小腸相表里，肺與大腸相表里，肝膽脾胃相表里，腎與膀胱相表里。督為陽，任為陰，命門三焦源于腎。識得太過與不及，病位病機指下明。
邪在膽，逆在胃；傷在肝，損在脾。。左肝脾，右膽胃，肝氣當(dāng)疏脾宜升，膽氣當(dāng)利胃必降。生命運動賴于氣，條暢氣機陰陽平。
三、外感內(nèi)傷平脈辨證綱要
六yin致病脈共見，臟腑雜病辨三關(guān)。表里同病重獨脈，陰陽虛實分部看。
四、 三陰三陽六經(jīng)病平脈辨證綱要
脈象陰陽從太過與不及辨別，太過為陽、不及為陰。證候當(dāng)辨寒熱虛實表里陰陽，脈象必分浮沉遲數(shù)有力無力，陽證之脈當(dāng)有力太過，陰證之脈則無力不及。病證有主證、兼證之分，脈應(yīng)有主脈、兼脈之別，證變脈應(yīng)，病、脈、證、治，一一對應(yīng)，凡三陰三陽六經(jīng)病均分類易辨。故人身上下左右內(nèi)外表里相應(yīng)，左右關(guān)聯(lián)，內(nèi)外互見，凡臟腑氣血的病機變化，皆可從三焦分定，并歸類于三陰三陽六經(jīng)病證候群。
平脈辨證法從表里三焦立論，《平脈法》強調(diào)：“邪不空見，終必有奸，審察表里，三焦別焉�！比幦柌〉谋孀C論治不僅從表里認(rèn)定，也從三焦區(qū)別，230條可佐證：“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小
柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解�！庇纱丝梢�，三陰三陽病不僅僅是六經(jīng)病，而且是從古代解剖部位即上、中、下三焦以認(rèn)識疾病表、里、內(nèi)、外病位的證候群。
1)太陽病，是以上、中焦表實病變?yōu)橹鞯淖C候群
太陽病提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”（1條)。
太陽病主脈當(dāng)見寸部脈浮，尤以左寸浮明顯，對應(yīng)以頭項強痛、惡寒為常見主證。兼證表現(xiàn)復(fù)雜，當(dāng)從兼脈辨，如：數(shù)主表熱(例如
葛根黃芩黃連湯證 )，緩主表虛（例如
桂枝湯證、桂枝
附子湯證)，緊主風(fēng)寒（例如
麻黃湯證、
大青龍湯證)，滑主風(fēng)痰（例如麻黃
杏仁甘草石膏湯證)。依據(jù)：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛”（134條)，等等，凡太陽病皆當(dāng)從此類推，符合太陽病主脈者為太陽病，否則是它病，或者為合病。
2)陽明病，是以中、下焦里實病變?yōu)橹鞯淖C候群
陽明病提綱：“陽明之為病，胃家實是也”（180條)。
陽明病分太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明三個類型，主脈當(dāng)三部俱現(xiàn)，但以寸、關(guān)明顯。依據(jù)：“陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因鞕也。”（245條)，從陽明病類型的主脈各異，故太陽陽明主脈象浮滑或洪大，正陽陽明主脈遲，少陽陽明主脈浮而緊，對應(yīng)以胃家實、汗出、大便難為常見主證，兼證、兼脈均從陽明病類型區(qū)分，如：太陽陽明，脈實（例如
大承氣湯證)，脈洪大（例如
白虎湯證)，浮虛（例如
桂枝湯證、
豬苓湯證、麻黃
連翹赤小豆湯證)，趺陽脈浮而澀（例如
麻子仁丸證)；正陽陽明，脈遲（例如承氣類方證)；少陽陽明，脈浮而緊（例如
梔子豉湯證、
吳茱萸湯證)，或脈弦浮大（例如
茵陳湯證、
小柴胡湯證、
大柴胡湯證)，等等。
3)少陽病，是以中焦半表半里病變?yōu)橹鞯淖C候群
少陽病提綱：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”（263條)。
少陽病主脈當(dāng)見脈弦細(xì)，尤以雙關(guān)部脈弦明顯，對應(yīng)以口苦，咽干、目眩、脅下鞕滿、干嘔不能食、往來寒熱為常見主證，兼證較為復(fù)雜，但主脈、主證必備，以柴胡類方證為主，方證辨識強調(diào)“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（101條)，治法告誡當(dāng)“知犯何逆，以法治之”（267條)如：脈雙關(guān)弦實（大柴胡湯證)，脈雙關(guān)細(xì)弦（小柴胡湯證)、脈雙關(guān)弦（
四逆散證)，脈雙關(guān)弦的程度不對等（柴胡桂枝干
姜湯證)，脈左寸加右關(guān)弦（丹梔
逍遙散證)等等。
4)太陰病，是以中上焦表虛為主的證候群
太陰病提綱：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結(jié)鞕”（273條)。
太陰病主脈當(dāng)見沉細(xì)，主要為關(guān)脈弱，或寸關(guān)浮而緩，對應(yīng)以脘腹脹、
嘔吐、
腹瀉、不渴、
腹痛、腰困痛、身發(fā)黃為常見主證，兼脈、兼證從表虛的病機變化，如：脈�。ɡ绻鹬C)，脈浮而緩（例如桂枝加
芍藥湯證、)，脈弱（例如
四逆湯證、
人參湯、小建中湯證、甘草
干姜茯苓白術(shù)湯證)。
5)少陰病，是以下焦里虛病變?yōu)橹鞯淖C候群
少陰病提綱：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”（281條)。
少陰病脈當(dāng)見沉，主脈微細(xì)，表現(xiàn)為寸關(guān)尺三部皆沉細(xì)弱，但寸、尺沉細(xì)弦緊、關(guān)沉細(xì)稍弱，也屬少陰。對應(yīng)以下焦里虛病變伴隨的精神較差（即“但欲寐”)為常見主證，證候群往往表現(xiàn)為陽虛陰盛，病情危殆，似是而非，多真寒假熱證，病情危殆。但兼脈必隨證候相應(yīng)，如：脈細(xì)沉數(shù)（例如麻黃附子
細(xì)辛湯證、黃連
阿膠湯證)，脈微欲絕（例如通脈四逆湯證)。283條“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，
亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利”，此 脈陰陽俱緊，指寸關(guān)尺三部沉細(xì)緊，病機在于陽氣虛損，陽不制陰，陰火上沖（例如
豬膚湯證、甘草湯證、
半夏散及湯證、真武湯證)。
6)厥陰病，是以上、中、下三焦虛實夾雜病變?yōu)橹鞯淖C候群
厥陰病提綱：“厥陰之為病，
消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止”（326條)。
厥陰病的主脈當(dāng)見寸關(guān)尺三部均沉微弱細(xì)，327條可以反佐：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈�！敝髯C之脈有“脈初來大，漸漸小，更來漸大”的特點，故兼證兼脈眾多，癥狀之實與脈象之虛對比性非常強。凡陰陽之氣不相順接、三焦氣機不利所致的寒熱夾雜，虛實互見，
上熱下寒、里寒外熱，上實下虛等等病情錯綜復(fù)雜的證候群，如消渴、腹脹而下利、饑而不欲食、胃脘
嘈雜、煩躁、嘔吐等表現(xiàn)均屬厥陰病范疇，主證必俱手足逆冷，兼證表現(xiàn)多樣化，但多伴有下利即大便稀癥狀。
厥陰病證候群表現(xiàn)在上、中、下三焦病均可見證，相對三陽病、太陰、少陰病單純的主證表現(xiàn)而言，主證呈多樣性而錯綜夾雜。故厥陰病從平脈辨證，可舍證從脈，無論證候群如何復(fù)雜，只要抓住左右寸關(guān)尺三部六位脈勢不均、強弱不勻、證候表現(xiàn)“虛而實、雜而亂”看似無規(guī)律，實質(zhì)只要符合虛實互見，脈候虛實間雜，即可認(rèn)定。如：脈微細(xì)弱（例如
當(dāng)歸四逆湯)，微細(xì)弱數(shù)（例如
烏梅丸證)，或沉細(xì)而遲（例如麻黃
升麻湯證)，或沉細(xì)微弦或緊（例如
瓜蒂散證)等。
在臨證實踐中，六經(jīng)病證候群有時并不單一出現(xiàn)，合病并見較多，運用以上平脈辨證法則，從脈象太過或不及中確定主病之脈與兼證之脈，從脈象推測相應(yīng)證候，再結(jié)合證候反推脈象十分相符，抓住三陰三陽六經(jīng)病辨證提綱與左右寸關(guān)尺三關(guān)定位要領(lǐng)，提煉出主證與主病之脈互為印證，即可獲得相關(guān)診斷。如右寸脈太過見浮為太陽、左寸脈不及見沉屬少陰，而余脈之勢弱而平，即可認(rèn)定太陽與少陰合病。
