陽虛邪伏 夾陰傷寒
朱莘農(nóng)(1894～1962)，江蘇已故名醫(yī)
江陰已故名醫(yī)朱莘農(nóng)，精于時(shí)病，尤以“夾陰傷寒”的診治，聞名于時(shí)。數(shù)十年前我親睹朱氏處理此類危重病證，每收良效。其辨治經(jīng)驗(yàn)，對我們治療一些復(fù)雜的傳染性熱病有很大的精助。
發(fā)病機(jī)制和診斷要點(diǎn)
所謂“夾陰傷寒”，乃系俗稱，它是外感熱病中的一類證候群，病理以腎虛里寒為基本特點(diǎn)。朱氏承繼《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”，“精氣奪則虛”，“冬不藏精，春必病溫”等論點(diǎn)，認(rèn)為本病是由于腎氣受傷，不能御邪，邪氣深伏虛處所致。他說：“緣于先天少陰素虛，候一不慎，寒邪直中虛處，或緣入房、
遺精，腎精驟傷，而恣意乘涼，或飲冷水果，或入河水，或熱病中遺泄，使邪氣深伏于內(nèi)而致是疾”。強(qiáng)調(diào)了腎在人體衛(wèi)外機(jī)制中的作用，而且在病理狀態(tài)下，腎氣的充沛與否，是決定疾病發(fā)展變化的重要內(nèi)因。從臨床看，本病盡管其成因不同，但在整個(gè)發(fā)病過程中，大致可概括為三大病機(jī)，即：陽虛邪伏，陰盛陽衰和下虛上逆。陽虛邪伏的特點(diǎn)是：外邪從表內(nèi)入少陰，真陽無力鼓舞，邪機(jī)不能外達(dá)，表里同��；陰盛陽衰者，由于命火不能溫脾，中陽亦形衰憊，陰寒日漬，陽氣日衰，病理重心在于太、少二陰；至于下虛上逆，大多由于病程進(jìn)展重奪其虛所致，也可基于患者素體下虛，根蒂不固， 一俟邪侵，便易因虛生變。因此，它不但可見于熱病后期，亦可見于時(shí)病初期．前人所謂“
感冒亦有戴陽證”，意即指此。
病理表現(xiàn)為：下元虧虛，沖肝無以涵養(yǎng)，脾土無以溫煦，陰不謐陽，火因虛浮，而致諸邪上逆，如沖報(bào)、相火、肝陽、虛陽之類。蓋腎中陰陽，是相互依存的，而本證腎根不固，最易引起水火陰陽失衡，其陰邪極盛，熱格中陽于上；其陽傷及氣，精傷及血，肝腎精血既虧，中土陽氣又衰，于是內(nèi)更不能司守，中乏砥柱，便成為下虛上實(shí)的變中又變之局。另外，本病后期，病機(jī)變化．極為迅速，常因誤治失治而發(fā)生虛極欲脫、陰陽離決的惡化轉(zhuǎn)歸。
由于本證病機(jī)復(fù)雜，證候虛實(shí)錯(cuò)綜，如何撥開一系列迷離的假象，尋求腎虛的本質(zhì)，需要正確的辨證方法。朱氏極取能人學(xué)說，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在辨證上別具一格，功夫嫻熟，常常能注視人們所忽視的某些癥狀，從而抓住疾病的本質(zhì)，及時(shí)用藥．挽狂瀾于未至�？偨Y(jié)一下他的辨證方法，可歸納以下幾點(diǎn)：
1．辨體質(zhì)：朱師對本證很注重辨證驗(yàn)體，他說：“辨證之難也，難于驗(yàn)體，體質(zhì)驗(yàn)明矣，陰陽可別，虛實(shí)可分，病變之或淺或深，在臟在腑，亦可明悉．而后可以施治”。
大凡患夾陰證者，腎氣原先不足，多見于腎精驟傷的患者，因此詢問患者平日生活嗜好，房事、遺精，婦女經(jīng)、帶、產(chǎn)育情況。這些對了解病人體質(zhì)和發(fā)病誘因，有重要的參考價(jià)值。體質(zhì)驗(yàn)明，就綱維在握。
2．辨寒熱：傷寒夾陰證之
發(fā)熱，其機(jī)理有三：邪從表人，仍屬陽邪，少陰而兼太陽之表，故見發(fā)熱，此其一；或寒伏步陰，郁極生熱，勢必伸發(fā)，熱是假而寒是真，此其二；體內(nèi)陽氣動變，如相火、虛陽等，所謂“陽浮者熱自發(fā)”(非
桂枝湯證)，此其三。所以夾陰傷寒證辨寒熱的意義，不但可以辨別寒熱的標(biāo)本、真假，發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)，而且可從寒熱類型，測知腎中陰陽之變化。本病發(fā)熱多為中等度熱或高度，在臨床上可見：(1)有汗不解或汗出反惡寒，身熱而肢末不溫，甚至足冷；(2)不渴或渴喜熱飲，甚而欲飲沸水；(3)虛體受邪，神疲心煩程度相對較發(fā)熱為重，若用寒涼清遏，熱精退而煩更��；(4)陰精暗虧者，可見烘熱(從高熱中辨烘熱，要注意病者雖自覺高熱心煩，但按之肌肢反不甚熱，時(shí)時(shí)烘熱熱起，面顴潮紅，則煩熱更甚)。
應(yīng)著重指出，發(fā)熱所見的上述癥狀，亦多見于溫?zé)岵≈袧褡铓鉁瑵穸魺嵊舻茸C候，所以必須結(jié)合其他體征，方能確診。
3．辨臍腹：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)臍屬腎，臍下三寸為丹田，是元?dú)鈿w藏之極。沖脈起于胞中，挾臍上行，至胸中而散，為十二經(jīng)脈之海，隸于腎，又隸于陽明。據(jù)此，當(dāng)臍筑動(即腹主動脈)，為一身臟腑經(jīng)絡(luò)所系，而根在于腎，反映在沖脈動態(tài)。正如沈金鰲所說：“腎間動氣，即下丹田，為臟腑經(jīng)絡(luò)之根本，呼吸之門戶，三焦之源頭，名曰氣海，貯其精血”。因此，在某種情況下，腎虛沖逆及其變化，可從當(dāng)臍動態(tài)上體現(xiàn)出來。至于腹為大、小腸所在，又是足三陰經(jīng)脈循行之處，于是腸腑或陰經(jīng)產(chǎn)生了病理變化，也必然從腹部方面反映著某些客觀指征。正由于這樣，朱師在臨床上很注重臍腹的觸診方法。對驗(yàn)明病人體質(zhì)，分析病機(jī)本質(zhì)究竟是虛是實(shí)、屬臟屬腑、在深在淺及其病理轉(zhuǎn)歸，提供了可靠的辨證依據(jù)。
當(dāng)臍筑動，簡稱臍躍。正常人的動勢和幅度，應(yīng)該是沖和而隱藏，但體瘦者較為浮顯。凡腎虛面沖脈無精氣以涵養(yǎng)，則沖氣內(nèi)動，其臍喘動應(yīng)手，臍躍按之浮露，甚至躁急，來師認(rèn)為即《傷寒論》所謂“臍旁動氣筑筑，屬下虛之象”。若臍躍粗大，漸浮于面，直至于脘者，則下元空虛已甚，中氣亦衰而不能鎮(zhèn)護(hù)。此際如出現(xiàn)少氣、汗出、咽塞、呃忒、躁擾等任何一癥者，其正氣衰竭，陰陽將有離決之變。但是，臍躍在外感熱病中，并不局限于腎虛沖逆一個(gè)方面，也有因腸熱沖激而致者。臨床上應(yīng)抓住它們虛實(shí)不同性質(zhì)的各自特有癥狀和脈舌征象，加以鑒別，不可一見臍躍，便作腎虛沖逆。
病邪不從外解，里結(jié)于胃腸，則臍腹板窒按痛。但基于本證的病理性質(zhì)屬于陰寒內(nèi)聚，臟陽失旋，病在臟而不在腑。尤其是臍腹板窒而硬，則陰寒愈盛，陽氣愈衰，雖大便數(shù)日不通，此為“陰結(jié)”，實(shí)非腑病。它與腑實(shí)證雖同樣是臍腹板窒而痛，但腑實(shí)證按痛較甚，甚至腹?jié)M拒按，或按之灼熱；本證按痛較輕，或按摩反舒，常伴有呱呱水流聲，另一方面在兼癥和脈舌變化上，也有明顯的區(qū)別。
臍躍與臍腹部板窒常同時(shí)互見，但也有腹部柔軟而臍躍者。朱師依此作為分別腎虛與寒邪的比重關(guān)系。如臍腹窒硬而臍躍者，則陽氣既虛，陰寒又盛；腹中柔軟而臍躍者，則重在于虛，往往陰精亦傷．雖有寒邪內(nèi)伏，而其勢不盛。
4. 辨脈舌：夾陰傷寒證的脈舌變化，是診斷上的一個(gè)重要依據(jù)。陶節(jié)庵《傷寒六書》曾指出：“不拘脈之浮沉大小，但指下無力而軟，或空大而散．甚則重按全無，即是色欲傷腎之脈”。吾師發(fā)揮其意，認(rèn)為陶氏所說之脈�？梢娪跁r(shí)病中熱耗氣液的病證，與本病易相混淆。夾陰傷寒證辨脈，還應(yīng)以尺脈為重點(diǎn)，其表現(xiàn)為：尺部無力，發(fā)熱而諸脈滑虛弦，乃陰失內(nèi)守，陽不斂藏．或相火上僭。
舌苔變化，在于根苔、底苔及舌而潤燥。舌苔根中部白厚，或底白上罩灰黃，舌質(zhì)一般正紅或淡紅，為陽虛小能展開氣化，陰寒凝聚的征象。如氣不布津．卜承丁舌，呵見舌面干燥，但舌邊白膩；設(shè)或陰盛于下，火浮于上，寒熱相格，則舌板部白厚，前半部光紅。朱師見此脈舌，診之甚細(xì)，因其最易為假象所惑，而誤診為濕熱病，或熱盛傷津。
5．辨二便：腎主二便，小便困難，脹迫方出(小疼痛)，是腎虛而膀胱氣化不足；腎陰傷而熱伏下焦，則尿混如油。寒滯阻中，每易大便溏泄；或因中氣不能固攝而成漏底，瀉下物多黃沫水樣而不甚臭。瀉后臍腹板痛反甚者，乃脾腎虛寒，瀉后陽氣愈困所致。需要鑒別診斷的，主要有熱結(jié)旁流和濕熱瀉。熱結(jié)旁流可見便下稀水，腹實(shí)滿痛，得瀉則松；濕熱瀉則瀉下物熱臭，多粘垢。
6. 其他：在治療過程中，�？砂l(fā)現(xiàn)本證雖經(jīng)一般通用的退熱常法，而病熱不減，甚而轉(zhuǎn)劇，如汗之無汗，清之反熱，下之愈悶，滋之愈燥等等，臨床上每每藉以作為本病診斷方面的一種參考。神志精神方面的改變，常有心煩、躁擾、寐多亂夢，甚則神昧似睡，呼之即醒(與
昏迷不同)。此外，并可伴見頭痛、昏暈、
耳鳴。此證在臨床上每誤為濁熱蒸蒸，風(fēng)火上擾，切勿輕視。
此外，本病每多腰骶酸楚，體虛尤為突出，乃腎虛的特征之一。
綜合所述，由于本病診斷必須從假象中辨本質(zhì)，所以只是在掌握了臨床的全部癥狀而詳加剖析以后，才可能減少誤診而把握病機(jī)，否則就會十分被動而無所措手。
證治大概和處方變通
前人對夾陰傷寒證的片斷論述，不僅在定義上相當(dāng)含混，就是在治療上也往往立法固執(zhí)，用藥偏濕，偏膩，難以中肯。朱氏對本病治療，積累了數(shù)十年的豐富經(jīng)驗(yàn)，在對本病邪正關(guān)系仔細(xì)權(quán)衡后，提綱挈領(lǐng)，主溫經(jīng)撤邪為大法。并根據(jù)本病的不同階段和證型，只可側(cè)重而不能偏廢，是措療夾陰傷寒證的原則。鑒于腎傷者，全賴中氣維持的特點(diǎn)及其陰陽互根的關(guān)系，在處方遣藥時(shí)，應(yīng)注意護(hù)中、保陰。凡破氣、涼滯、剛燥、滲利等祛邪藥物，用之宜慎。另一方面，本證痛勢危重，變化迅速，治法用藥均宜清靈合拍，切忌呆板重疊。
1．辛溫散邪法：本法以撤邪為主，藥取辛溫助陽發(fā)汗．用于太陽少陰表里同病+腎陽未至大傷者，臨床表現(xiàn)為：畏寒、高熱、無汗、口不渴或褐喜熱飲，頭項(xiàng)昏痛、腰酸如折、苔白厚膩、脈沉緊等，治宗《傷寒論》
麻黃附子細(xì)辛湯。但原方峻烈，可減輕麻、辛用量，每加
獨(dú)活代細(xì)辛以搜少陰伏邪，
陳皮、
甘草以和胃安中。如表虛有汗者，可去麻黃，加桂枝、
白芍，則溫腎祛邪而不至過于辛散。
2．助陽消陰法：本法以溫暖脾腎為主，兼以通陽而宣暢上下表里，藥以辛熱助陽而配反佐。用于內(nèi)外俱寒．氣窒津通，真寒假熱，陰火浮蕩等證。臨床可見，熱勢雖不甚高，而煩擾不安，兩顴時(shí)呈紅赤，肢漸冷，
自汗時(shí)出，臍腹部板窒而痛，溲黃難解，苔白罩黃燥而不干，脈濡滑而弱等。方取古方桂枝加桂湯(
桂枝湯減輕白芍加重桂枝)合白通湯(附子、子
姜、
蔥白)加
豬膽汁為主，助陽逐寒，兼和表呈。
3. 滋腎鎮(zhèn)逆法：此法旨在引火歸元，鎮(zhèn)沖制亢，以寓祛邪于滋腎之中，而調(diào)整體內(nèi)陰陽。其用于邪雖未深入下焦，而陰陽俱傷，變從內(nèi)起之候。臨床上外見表、衛(wèi)形癥與內(nèi)呈動悸神煩等交互為患。在內(nèi)在動變方而，可見烘熱陣陣，頭昏耳鳴，而時(shí)潮紅，煩擾少寐，臍躍躁急，直至中脘，足冷不暖等等。至于舌脈變象，苔黃
白根厚，舌尖邊紅，脈虛弦數(shù)而尺露。此時(shí)在治療上既要顧及溫腎展氣，滋陰攝陽，護(hù)中安胃等扶正一而，又要重視瀉相火，平肝陽，鎮(zhèn)沖逆等神邪。其問標(biāo)本主次，如何側(cè)重，尤須細(xì)審。
方用
滋腎丸變丸為湯，合桂枝
龍骨牡蠣救逆湯(去
蜀漆)為治。蓋
肉桂質(zhì)地油潤，用1～1．5g溫腎剛，展氣化，引浮越之陽歸元，合
黃柏、
知母各5～10g滋腎堅(jiān)陰，瀉腎中之
柑火，又清伏熱．為調(diào)整腎中陰陽的良方。桂枝龍骨牡蠣救逆湯去蜀漆，其用有三：潛攝浮越之陽，護(hù)中安神平?jīng)_，和表止汗。所以二方相配．能交通上下內(nèi)外，而有滋腎鎮(zhèn)逆之功。
若肝陽亢盛，可加
珍珠母、滁菊、石
決明、白蒺
藜、
天麻等；神不安舍，加
遠(yuǎn)志、
棗仁。如陽虛較甚．可加制附子。陰精已傷，可選加
玄精石、
玄參、
生地、
龜板等。
若體質(zhì)陰精較虧，失精受寒，
腹痛臍躍，不勝任熱藥者，可用內(nèi)外合治法。內(nèi)服藥僅用桂較或肉桂及
紫石英，再配合龍骨、牡蠣、
秋石、
丹皮、
茯神等；外用肉桂2g，
川椒1g，
茴香2g，
雄精1g，
麝香0．3g，共研細(xì)末，用膏藥貼于臍上，以暖下焦，助陽破陰，散結(jié)止痛。
4．培元固脫法：本法用于病變后期陰陽欲脫者。吾師對本病將脫欲脫的預(yù)兆，十分注意。常常告誡不應(yīng)待至氣急汗出等脫象悉具，方為救治．每多不濟(jì)。曾指出脫證預(yù)兆有：胸悶咽塞，為
氣脫將至；寐中偶有譫語，神思恍惚，呼之不易醒，為神散之兆；臍躍泛于表面，出現(xiàn)
呃逆，為氣散
胃散；烘熱陣陣，耳鳴漸聾，為陰精告竭；四肢厥逆，冷汗粘手，為
亡陽之漸。凡見此癥，亟宜培元固脫，可用
人參、
麥冬、
五味子、白芍、熟附片、牡蠣、龍骨、紫石英等，甚則可加黑錫丹以溫納固脫；如陰竭，再加龜板、人乳、
紫河車等，以填補(bǔ)精血。
從臨床看，夾陰傷寒多見于時(shí)令熱病，但在內(nèi)傷雜病中，也�？梢姷竭@類證候群，如沖肝上逆的
眩暈、脘痛、呃逆、
嘔吐、咳喘以及腎經(jīng)虛寒頭痛等等，均可引以為辨治，每獲良效。故朱氏辨治夾陰傷寒證的臨床意義，也就不限于腎虛感寒發(fā)病一類，應(yīng)擴(kuò)展到男、婦諸疾中下虛引起內(nèi)臟功能失調(diào)的諸多方面。
夏奕鈞整理，單書健，古今名醫(yī)臨證金鑒?外感熱病卷，北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999
