201219案:黃煌教授治療
糖尿病腹痛案
F女士,63歲2011年4月23日初診。
體貌:形體偏胖,膚色黃白,精神氣色尚佳。
主訴:臍周間歇性腹痛一個(gè)月,伴大便失調(diào)。
病史:臍周腹痛間歇性發(fā)作一個(gè)月,發(fā)作不定時(shí),大便干稀不調(diào)。經(jīng)門(mén)診治療無(wú)效,診斷不明。偶有腹脹泛酸。口腔潰瘍頻發(fā),不影響進(jìn)食。
失眠噩夢(mèng)多有手抖。查體:腹部充實(shí),無(wú)壓痛,腹肌張力中等,下肢微腫,舌淡紅苔白厚膩,脈弦緩,脈率60次/分。既往:有甲亢、乳小葉增生病史,患有糖尿病、
高血壓10年余,
胰島素治療2年,血糖控制尚可。收縮壓偏高在120~160mmhg。兒時(shí)有
鼻衄史。父親有高血壓、母親有
胃癌病史。
黃煌老師處方:———,7劑。
2011年6月7日復(fù)診:服已14劑藥,腹痛明顯減輕,疼痛次數(shù)減少,正常食后無(wú)泛酸。血糖穩(wěn)定。訴頭昏
嗜睡,睡眠尚可,大便干結(jié)。下肢仍有輕微
水腫。
處方:
黃連5g
黃芩10g 制
大黃10g
葛根30g 懷
牛膝30g
桂枝10g
肉桂5g
赤芍15g 生
甘草3g 。七劑 。
醫(yī)囑:高血壓、糖尿病健康教育與指導(dǎo)!
請(qǐng)您思考:該案的診療思路、類(lèi)證鑒別、處方用藥?
-------------------
-------------------
-------------------
-------------------
-------------------
-------------------
1,形體偏胖,膚色黃白,單獨(dú)看好像是黃芪體,但精神氣色尚佳,沒(méi)有自
盜汗,所以不成立。
2,下肢微腫,脈率60次/分。此浮腫與心臟有關(guān),后期用
桂枝湯類(lèi)調(diào)理。
3,臍周腹痛,發(fā)作不定時(shí),大便干稀不調(diào),偶有腹脹泛酸,口腔潰瘍頻發(fā),不影響進(jìn)食。查體:腹部充實(shí),無(wú)壓痛,腹肌張力中等,舌淡紅苔白厚膩----
五積散證。
-------------------
臍周腹痛,大便干稀不調(diào)。偶有腹脹泛酸。口腔潰瘍頻發(fā),失眠噩夢(mèng)。查體:下肢微腫,舌淡紅苔白厚膩--------甘草
瀉心湯-------------------
寒熱錯(cuò)雜+既往病史+偏胖精神尚可------------------------
柴胡桂枝
干姜湯。
-------------------
-------------------
-------------------
-------------------
處方:大柴胡合半夏
厚樸湯加牛膝
丹參思路: 形體偏胖,膚色黃白,精神氣色尚佳。非虛弱體質(zhì)
臍周腹痛間歇性發(fā)作一個(gè)月,發(fā)作不定時(shí),大便干稀不調(diào)。經(jīng)門(mén)診治療無(wú)效,診斷不明。偶有腹脹泛酸?谇粷冾l發(fā),不影響進(jìn)食。失眠噩夢(mèng)多有手抖。查體:腹部充實(shí),無(wú)壓痛,腹肌張力中等,下肢微腫,舌淡紅苔白厚膩,脈弦緩,脈率60次/分
上述癥狀可確定為實(shí)性癥狀 方證提示有幾個(gè)傾向
半夏瀉心湯 半夏厚樸湯 大柴胡湯 既往:有甲亢、乳小葉增生病史,患有糖尿病、高血壓10年余,胰島素治療2年,血糖控制尚可。收縮壓偏高在120~160mmhg。兒時(shí)有鼻衄史。父親有高血壓、母親有胃癌病史。
進(jìn)一步鎖定 為柴胡劑,而且是 實(shí)證柴胡劑
患者糖尿病高血壓十年,又經(jīng)歷多種疾病,父輩又有嚴(yán)重疾病歷史,心理壓力在所難免
整體立方應(yīng)該治病調(diào)體,舒緩郁結(jié)。
處方: 柴胡15黃芩10半夏15
枳殼15 赤白芍各15干姜6
大棗10 厚樸15 茯苓 15
蘇梗15 大黃6
牛膝 20丹參15
-------------------
一診考慮用黃連湯,“
傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,黃連湯主之”。黃師說(shuō)此方用于桂枝體質(zhì)的黃連病,此患者體偏胖,但脈緩,可考慮用桂枝方。
此案要于大柴胡湯鑒別,此患者偏胖,有腹脹返酸,有乳腺小葉增生、高血壓的疾病譜,看似大柴胡證;但腹肌不緊,心下無(wú)壓痛,脈緩,不支持大柴胡。
-------------------
選方的疑惑有時(shí)就是在經(jīng)典方證,疾病譜,體質(zhì)三者之間到底該側(cè)重于誰(shuí)而產(chǎn)生。黃連湯似乎更符合經(jīng)典方證的描述,而從體質(zhì)和疾病譜來(lái)說(shuō)大柴胡湯又很適合。
黃師的思路是否更傾向于后者。
病人口腔潰瘍頻發(fā),失眠噩夢(mèng),加入黃連肉桂不僅對(duì)證,而且對(duì)糖尿病本身在降血糖和保護(hù)血管方面也有一定作用。
選方大柴胡湯加黃連肉桂,大黃用制大黃。
-------------------
-------------------
柴胡加
龍骨牡蠣湯證可取,觀后案續(xù)用瀉心湯加
葛根湯,合乎傷寒之論
-------------------
-------------------
-------------------
-------------------
黃師處方:肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考!
-------------------
-------------------
-------------------
-------------------
李小榮:黃師處方:肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考!
?(2012-08-17 14:48)?700)this.width=700;" >
黃師的初診處方傾向于對(duì)證治療,方證占主導(dǎo)
-------------------
-------------------
李小榮:黃師處方:肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考!(2012-08-17 14:48)
為什么在第一方?jīng)]用芍藥 而在第二方中用赤芍?請(qǐng)教下
-------------------
-------------------
-------------------
全心全意:李小榮:黃師處方:肉桂5g 桂枝10g 黃連5g 黃芩10g 制大黃10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 紅棗15g 黨參15g。7劑。
僅供參考!(2012-08-17 14:48)
為什么在第一方?jīng)]用芍藥 而在第二方中用赤芍?請(qǐng)教下 ?(2012-10-05 16:52)?700)this.width=700;" >
第一方為黃連湯與三黃瀉心湯的合方,這兩個(gè)方中本無(wú)芍藥;
第二方考慮糖尿病為危害較明顯的基礎(chǔ)病變,用的是葛根芩連湯與桂枝湯的合方加味,牛膝與赤芍為半個(gè)健步湯,且牛膝可改善患者的大便干結(jié)和腳腫。
-------------------
-------------------
-------------------
我覺(jué)得赤芍不僅能夠活血化於還能夠加快靜脈回流,加快糖代謝!愚見(jiàn)…
-------------------
yinwenjie123:
黃芪建中加半夏瀉心。 700)this.width=700;" >
能解釋一下半夏瀉心的指征嗎?謝謝
-------------------
學(xué)習(xí)了,我手頭正好有這個(gè)病案,回頭試用下。
-------------------
-------------------
少量水停于下肢,是否可以不考慮了;舌白膩,好寒冷的水;口腔潰瘍,竟然還有胃不適;夜里夢(mèng)多,脈玄,可以少陽(yáng)經(jīng)已經(jīng)傳導(dǎo),這是否可以考慮那個(gè)方?