L女士，45歲。疲乏無力4月余，2013年9月5日查抗甲狀腺球蛋白抗體2117（0-115)，抗甲狀腺過氧化酶抗體105.1（0-34)，9月10日查促甲狀腺素受體抗體0.29（正常值小于1)，�？圃\為可疑橋本
甲狀腺炎并有甲減。她說人特別困，乘公交車時經常睡著。平素頭暈，心慌，汗多，晨起眼泡腫，大便不成形，月經周期22-25天，經期5天，經量大。皮膚雖白而無光澤，脈沉。處方：制附片15g
白術30g
白芍30g
茯苓30g干
姜15g，每天一劑，每周服5天。10月12日復診：藥后疲乏無力感明顯減輕，此次月經量也明顯減少。
L女士，23歲。發(fā)現甲減6年。身高167 cm ，體重77 kg，面色黃，皮膚粗糙。2013年6月24日初診：主訴也是易疲勞，平時汗少，運動后汗亦不多，關節(jié)酸痛，脫發(fā)，頭屑多，沒有饑餓感，無口渴，不思水。舌體胖，舌紅。處方也是真武湯，不過加
麻黃、
細辛、
甘草、
紅棗：生麻黃10g制附片15g北細辛5g白芍30g白術30g茯苓15g
干姜10g生甘草5g紅棗20g，7劑。7月1日復診：說服藥2天癥狀即有明顯改善，乏力減輕，食欲已恢復，晨起已有饑餓感，晚餐吃了也有飽感，面色改善，體重下降，關節(jié)已無不適。囑原方續(xù)服，每周服5劑。11月4日來診：說停藥半個月后，以上癥狀反復。不過，令她高興的是體重減至65kg，上肢皮膚已變光滑，已能有口渴感。
以上兩人均是甲減，都用經方真武湯，不過，前者單用，后者合方。根據我的經驗，真武湯是甲減的基本方之一，而個體差異明顯者應該予以加味或合方。除了
麻黃附子細辛湯外，
四逆湯、甘姜苓術湯、
葛根湯、
五苓散、
當歸芍藥散等也有合方的機會。
前案是比較典型的真武湯證。多汗、疲勞、浮腫貌，很像
黃芪證，但這種疲勞感是精神上的疲勞，是附子證，是少陰病的“但欲寐”。那如此疲勞
嗜睡，為何不用麻黃附子細辛湯？那是因為其人汗多膚色白，陽氣不足，不可用麻黃。再有，患者月經量多，當時我也猶豫過，能否再用真武湯？但根據脈不浮滑，面無光澤，讓我斷然否定熱證，用真武湯后月經量居然減少�？梢�，甲減患者經血量多不避附子干姜。還有，多汗是真武湯的見證之一，有不少中老年婦女汗多，用黃芪方無效，用真武湯則隨手而愈，其著眼點就是疲乏脈沉。
后案這位女士寒濕重表氣實，其著眼點是無汗、皮膚干燥、
關節(jié)痛、口不渴。如此體質，單用真武湯就顯得勢單力薄了，故合麻黃附子細辛湯溫經散寒發(fā)汗利水。而且，患者年輕氣血旺盛表氣充實，不避麻黃細辛。為何藥后食欲恢復？是寒濕得化，脾陽振奮的原因，呵呵，也得解釋一下為什么�。�
2013/11/8寫于UA836航班上
