四圣心源:20100403少陽老師黃元御臨證經(jīng)驗談——慢性咽炎辨證

20100403少陽老師黃元御臨證經(jīng)驗談——慢性咽炎辨證

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  大家先看那個圖（詳見下面附圖1)，今天就講這三個小圖，當(dāng)然如果按照正規(guī)的、標(biāo)準(zhǔn)的、傳統(tǒng)的理論，應(yīng)該是金和木的位置是對調(diào)的，因為我過去畫習(xí)慣了，總是想象對方坐在我對方，總是木放在右邊，金放在左邊了，大家學(xué)習(xí)的時候可以自動把這個還原回去。
  好，現(xiàn)在開始，慢性咽炎現(xiàn)在的發(fā)病率還是很高的，怎么說呢，各種因素還是很多，外部的，內(nèi)部的，外部因素呢，像空氣污染啊，這是最重要的，當(dāng)然還有氣候的變化等等；內(nèi)部因素呢，非常復(fù)雜。首先呢，現(xiàn)在先引入一個概念，叫做病所，病所這個概念，是近代的醫(yī)學(xué)家曹穎甫在他的著作中提出的，這個名字很具有中醫(yī)的特色，不叫病灶，叫病所。這個所當(dāng)然叫處所，作為一個范圍來講，這是大致形容一個病的范圍。因為中醫(yī)的這個特點，有的時候很多情況下，不像西醫(yī)那樣，局限在某一個固定的位置上，所以說呢，用病所這個詞顯得更具有中醫(yī)特色，實際上更準(zhǔn)確。那我們看過去的最早的藥書——《神農(nóng)本草經(jīng)》，大家可以看到，它的特點：這些藥物沒有分經(jīng)，不像現(xiàn)在說某藥入某經(jīng)等等，沒有這個說法，好像呢，而且實際上，它應(yīng)該是一個東西吃進(jìn)肚子里去，每一個地方都可以到的。但是某一種藥呢，它又有它先天的特點，它有可能集中在某個部位、某個組織，某個器官發(fā)生作用，所以呢，我就把它發(fā)揮作用的這個范圍，稱為藥發(fā)揮作用的病所。
  今天說到慢性咽炎這個病所呢，它當(dāng)然以咽部為主，周圍還會涉及到，里里外外涉及到，向下涉及到氣管、支氣管，向上涉甚至涉及到口腔、涉及到鼻腔，總而言之呢,它大致會涉及到一個是呼吸道，一個是食道。一個是肺系統(tǒng)，一個是胃系統(tǒng)。這兩個都會涉及到，但還是應(yīng)該以消化道胃系統(tǒng)為主。所以呢，它的成因呢，寫了四個詞組：一個是胃不降，一個是肺氣不利，肺氣不利也叫金氣不降，這兩個合起來也叫肺胃不降吧。
  我們一般來的說，形成了慢性咽炎的成因往前追溯呢，很多人都是因為風(fēng)寒感冒治療不當(dāng)導(dǎo)致的。在風(fēng)寒感冒有一個階段屬于少陰病階段的里面，當(dāng)寒氣從呼吸道進(jìn)入，因為治療不當(dāng)，沒有把它排出去，寒氣就客積在那里了，咽部周圍日久形成了一個病所。這個時候客人已經(jīng)占據(jù)主人的房子了，所以管他呢叫少陰客寒。當(dāng)少陰客寒的時候，也就是說它是一個慢性咽炎形成的前期，還沒有形成慢性咽炎，這個時候是挺好治療的。像半夏散呀，或者咽痛偏熱型的用桔梗甘草湯都可以。但是因為現(xiàn)在這方面，特別是西醫(yī)的治療從中醫(yī)的角度講很多是失治誤治的比較多，所以造成慢性咽炎客寒逐漸增多，客人呢越來越客，占據(jù)主動，干脆躲到家里不走了，慢慢形成了慢性咽炎。
  當(dāng)形成慢性咽炎的時候呢，它已經(jīng)不簡單了，不能簡單的叫少陰客寒了，這時應(yīng)該說以寒熱混雜，這時候既有寒也有熱同時還有痰瘀，我們管它叫痰瘀阻咽吧，這是病理產(chǎn)物上，擱在這兒了，這時病理產(chǎn)物已經(jīng)形成了新的病因，我們辨證的時候把它算作一條吧。這是來源，這是外部的。
內(nèi)部的來源呢？一個是各種因素導(dǎo)致的胃氣不降，特別是各種因素造成的肺氣不降。肺氣不降應(yīng)該是以后出現(xiàn)慢性支氣管炎的情況比較多，他也會涉及到慢性咽炎這個方面，所以一起說了。有一句話叫做五臟六腑皆可致咳。這個肺臟是一個很嬌氣的臟腑。它不能實也不能虛，都要咳嗽。然后風(fēng)寒暑濕燥火，哪一樣在這里攪一攪它都受不了，都會導(dǎo)致咳嗽，都會造成肺氣不利，咳嗽是一個癥狀，歷來醫(yī)家積累的經(jīng)驗很多，但是實際治療仍然很困難。因為導(dǎo)致咳嗽的因素確實很多。簡單的成因就是這樣。以上是我臨床上通過實踐總結(jié)出來的，可能還有其它的因素沒有那么全面。
  下面這個處方呢？實際上來源于《金匱要略》半夏厚樸湯。原方治療“婦人咽中如有炙臠”。炙臠就像小肉塊，形容咽中有異物感。近代的醫(yī)學(xué)家張錫純治療咽炎很推崇這個方子。他用半夏厚樸湯同時還要用針刺手陽明大腸經(jīng)的合谷穴，促進(jìn)胃氣往下降。這個方子，有一次我記得，大家看那資料，其中有一個人是“垂c如六”，他幫家里人問診，“腰椎間盤突出，多年的慢性咽炎”腰椎間盤突出先不管，多年的慢性咽炎在治療的時候，第一次三付后，有一點好轉(zhuǎn)的地方，第二次加了點又是三付，但是嗓子這里好轉(zhuǎn)不明顯。當(dāng)時我就很納悶，這是怎么回事呢？前面這兩個方子基本上是全身都在調(diào)整，治咽炎這方面的效果還是不夠。我當(dāng)時就想放棄全身調(diào)整，集中力量治療上面這一點，既然是咽炎嘛！以全身調(diào)整放在其次，所以呢，我在半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上又加了蘇葉、蟬蛻、白豆蔻，桔梗、皂角。蘇葉不算加，原方就有。先看這個方子呢，我現(xiàn)在解釋一下。
  大家先看圖1，慢性咽炎辨證圖，實際上剛才已經(jīng)說過了，辨證上分兩個層次：一個層次肺胃不降，第二個層次再細(xì)致的分下去,集中到肺那里,有肺氣不宣，它不能往下，也同時不能往外，它堵著呢，具體到咽部的那個位置有痰有瘀，痰瘀一般表現(xiàn)出來的是濕、寒、燥、火混雜在一起的比較多�？粗虚g這個圖呢就是藥方，現(xiàn)在給大家具體解釋一下，我們從上面往下看。
  從蘇葉開始，《神農(nóng)本草經(jīng)》上記載：“蘇葉，辛微溫，主下氣殺谷，除飲食，辟口臭，去邪毒，辟惡氣。”它是一個往上宣散的一個藥，以宣散為主，看它發(fā)揮作用的病所主要在口、上消化道這一帶為主，像祛口臭，祛邪毒。這里面祛邪毒可以深入去體會一下，這個慢性咽炎的形成的病所，里面的痰、瘀算是一種邪毒。
第二個，蟬蛻，“氣味咸甘寒，主治小兒驚癇，婦人生子不下�！彼坪醺�這里沒有什么關(guān)系，除了這個這里面記載呢，蟬蛻的功效呢？你看蟬蛻的形象，又薄又甘寒，氣又清往上去，它又是蛻下來的東西，這個蟬蛻對于咽部病所里面的瘀，特別是時間長了血瘀透入到血絡(luò)，絡(luò)脈里面的這些東西，這些病理性的東西是要靠蟬蛻把它清除出去、散發(fā)出去。實際上是祛瘀散痰的作用。
  下一個是白豆蔻，白豆蔻大家查的話一般是性溫如何如何，但是我的體會是不是性溫，而是辛涼的，而且它的力量呢？上面能透到肺，下面能透到胃腸，力量很強，氣味很重的一個藥。這個藥在《玉楸藥解》里面解釋很深入，它也是一個辛涼的藥，從辛涼的角度去解釋去剖析的，大家可以去看看。當(dāng)初為什么想到用這個藥呢？因為正好那段時間看到壇子里在討論白豆蔻功用的帖子，然后治療這個病的時候呢，我在想用什么藥合適的時候突然想到了白豆蔻，它發(fā)揮的作用似乎找不到第二個可以代替的，白豆蔻在這里的作用，它祛除咽部的痰、瘀、燥，一種痰火，但是要和蟬蛻配合在一起，這兩個是涼寒。同時因為肺胃都能夠到達(dá),從上往下通下去，蟬蛻基本上是往外散，白豆蔻一方面往外散上一方面往下排除。
  下一個藥，桔梗，“氣味辛微溫，主治胸脅痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽，驚恐，悸氣�！睆乃�的主治上看呢？簡直就是一個活血化瘀的藥。它用在這里主要是除痰、祛瘀的作用。同時它主治胸脅痛如刀刺，它發(fā)揮作用的方向是整個能把整個胸的肺氣透開，這里主要取它往外透、往上透的作用。
  下面這個藥是皂角，“辛咸溫”，這是很厲害的一個藥�！爸髦物L(fēng)痹死肌，邪氣，風(fēng)頭，淚出，利九竅，殺精物。”這個藥是多么的厲害，能夠治風(fēng)痹死肌，也就是說局部的已經(jīng)由于正氣的不流通、失養(yǎng)，已經(jīng)完全變成一個邪氣的東西，它都可以把他清除掉，何況是咽部的痰瘀。它發(fā)揮作用的大概位置也是偏于上面的，利九竅、咽部呼吸道、消化道，作用是從下往外推，從而排除。這個藥一般來說，這個方子我用了5g，分量已經(jīng)夠大的了，這個還是整個用的，如果打碎用的話，就太大了，如果打碎了用，慎重的話應(yīng)該從1-2g開始，不打碎用5g的話經(jīng)過病例觀察沒有問題的。這里面皂角和桔梗這兩個藥，特別是皂角，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來講它含有甙類的物質(zhì)有利于刺激氣管往外排除分泌物，皂角干脆就是一種植物肥皂。
  然后是半夏，這個方子里應(yīng)該以半夏為君藥的，“半夏辛平，主傷寒寒熱，心下堅，胸脹，咳逆，頭眩，咽喉腫痛，腸鳴下氣，止汗。”你看半夏發(fā)揮作用的主要部位，全身的來說傷寒寒熱都能做到，具體一點，主要部位心下堅，心下就是說中脘脾胃這一帶。胸脹，咳逆，胸腔，頭眩，上面，咽喉腫痛這是本例最需要的一點。腸鳴下氣，止汗，下氣也是本例需要的，腸鳴本例不太需要。
  下面是厚樸，“厚樸，苦溫，主中風(fēng)，傷寒，頭痛，寒熱，驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲�！逼鋵嵾@個藥也是很厲害，可以治死肌，氣血痹，當(dāng)然這些是咽炎形成的東西叫死肌，氣血痹，而且治傷寒，頭痛，寒熱，和剛才的半夏合在一起，以及蘇葉、生姜，有清除來源的作用，來源是由風(fēng)寒感冒引起的嘛。我不知道大家對這個藥的樣子熟不熟悉，厚樸這個藥比較厚，表面粗糙的，這是一個樹皮，它擱在那一般是一個圓圈形，煮完之后這個圓圈又脹大又撐開，這個給人一種感覺好像是把腸子撐開似的。
  最后一個藥，生姜。“生姜，辛溫，主治胸滿咳逆上氣，溫中止汗，風(fēng)濕痹下利。”主發(fā)揮的位置之一是胸滿咳逆上氣，咽炎咳嗽肺氣不利。基本上方子就八個藥了，八個藥基本上還是以偏溫的這一組的力量比較強，偏寒地相對要少一些。畢竟痰飲當(dāng)以溫藥和之�？傮w上表面的、局部的痰熱的下面，里面的身體的體質(zhì)還是偏于陽氣的不流通所以這個痰飲化不開。好，這個方子基本上就講到這里了。
下面呢舉兩個例子。這個例子呢有一個舌象，大家可以看看，這個人叫做“垂c如六”，幫家里人問診，從網(wǎng)站上直接拿來的例子，大家可以去看原貼。
病人情況，腰椎間盤突出、多年的慢性咽炎 面白，但細(xì)看有很多淡斑 。舌，肥大 ，有齒痕， 中有裂紋 ，見照片 。齒，齟齬 ，黃顏色 ，早晨使勁的話可以擤出鼻涕 咽部 癢 腹，脹 ，放屁多，心跳80次/每分 腰,酸痛。
  這個舌頭一看呢？還是偏胖，偏胖之中因為可能有色差問題，很多東西不好確定。能夠確定的是一個偏胖，一個是中間有裂紋。然后還有一些齒痕，舌苔比較薄一點。直接能確定的是他的脾腎的陽氣的偏弱，舌尖部還稍微往里面一點，稍微顯得有點缺損，也就是說從心到中焦有可能郁結(jié)不通甚至有瘀血痰飲的地方。開始第一次治療的時候開的方子：
干姜10g 半夏20g 茯苓15g 甘草10g 白術(shù)30g 黨參20g 牛蒡子10g 杜仲15g 獨活20g 附子10g 白芍12g。
  這個方子基本上是溫養(yǎng)中氣，咽部清透一下，下部養(yǎng)養(yǎng)腎。第二次來又有拉筋什么的，咽炎本身的好轉(zhuǎn)不太理想，第二次還是在治它的胃的方面，然后他說嗓子沒有明顯的改善，總有東西堵在那里，很多年了，一直要清嗓子，覺得癢。后來就是我下面用的這個方子：蘇葉5g（后下) 蟬蛻5g（后下) 白豆蔻5g（后下) 桔梗10g 皂角5g 半夏10g 厚樸10g 生姜3片。
  這次3貼藥下去，喉嚨有明顯好轉(zhuǎn)，以前是每天都要清嗓子，現(xiàn)在幾天才偶爾清幾下，效果不錯，他希望能不能根除。慢性咽炎要根除是很困難的，好轉(zhuǎn)沒有問題的,盡量清理出去。因為它跟我們現(xiàn)在的生活方式、生活環(huán)境太密切了，所以很難做到根除。
  好，下面這例子，他是慢性咽炎急性發(fā)作。是一個網(wǎng)友，我把這個病例分析的更清楚一些，因為他這個病例更復(fù)雜一點，分析的比較有意思�？此�的帖子，他的癥狀里面呢，我把重要辨別，很關(guān)鍵的地方，我已經(jīng)畫成圖了，首先是咽部疼痛，肝又是有時候有火燒火烤的感覺，一天24小時都是這樣的，很痛苦，咽部特別紅，后部有幾個膿點，早晨起來有痰，而且痰這東西已經(jīng)有十多年了。舌頭，舌頭胖大，邊有齒痕，舌尖紅，中后部舌苔厚白。再往下，大便，大便一直都很溏，吃辣的、酒就會肚子疼，估計是拉肚子，然后呢，鼻部有粉刺，緊張后會有口苦，一個人緊張會涉及到肝膽方面的變化，他口苦說明這個人的甲木膽火有郁滯，一個是上面的膽火有郁滯，再加上咽部又紅腫、膿、痰，還有鼻部有粉刺，說明他這次急性發(fā)作，在上面火熱郁結(jié)的是很明顯的，同時會有一點胃炎。再往下看，咽部干痛、癢，吞咽困難，再往下看這個郁熱又有新的證明，就是他最近很不容易入睡，失眠了。這是上面心火、相火不降。到下面看有呃逆、惡心、腹瀉，這是消化道胃的癥狀，又上逆又下泄可能是有胃炎。
我給他治療的第一個方子是：白豆蔻， 蟬蛻，牛蒡子，桔梗，黃芩、黃連，五倍子，半夏，茯苓，甘草，蒼術(shù)。
  這里的清熱的力量已經(jīng)不弱了，但是他吃完了兩付之后，說咽部沒有明顯好轉(zhuǎn)，痰飲一樣多，有時晚上咽部還會癢，還咳嗽，還疼，吞咽時還是那么難受。我給他調(diào)整了一下，把剛才那個慢性咽炎的方子用全了。在用全的基礎(chǔ)上又加了牛蒡子，這是一組，后面的黃連黃芩阿膠等于是黃連阿膠湯，這是一組，五倍子應(yīng)該算在第一組里面。第三組是半夏，甘草，茯苓，蒼術(shù)，干姜這等于是一個二陳湯的加味，這里面又有瀉心湯因為它的舌頭的邊尖紅。中后部胎厚白，然后呢，他的大便還有點溏，說明了他的脾胃這一帶是上熱下寒，上面濕熱下面濕寒，同時失眠針對這一點，用瀉心湯，同時阿膠加進(jìn)去，等于瀉心和黃連阿膠湯加在一起了，又清上面的熱，又溫下面的脾土、腸。這是下面，上面還是那個治咽炎的方子。然后呢，在進(jìn)一步說治咽炎的方子再加上清熱方面的，把黃芩、黃連、阿膠放進(jìn)去是相當(dāng)于加強了蟬蛻祛痰火的力量。然后他說吃這個藥一付（沒有放皂角)就基本好了，然后說買不著藥了，過兩天說已經(jīng)完全不疼了。只覺得干，痰多，再續(xù)方，就是說慢性咽炎的難受的癥狀基本就下去了。
  大家看圖2吧，剛才第二個病例就是圖1的第三個小圖，這些藥分布的位置大致在頭上，頂上，基本分布在金土火之間這個位置為多�？催@些藥發(fā)揮作用的大致方向呢，看紅色的箭頭一共有四個方向，四個方向里面的中間的大箭頭是比較特別的，他通過上面的黃連、黃芩、阿膠，馬上把上面的咽炎的痰火、痰熱從中間清下去了。中間是什么呢？就是胃腸道。這個大致的走向就是這樣的。其它的還有一般性的，左邊的這兩個箭頭主要宣肺降肺降胃等等，這里例子就講到這里。
下面是提問：
咽喉經(jīng)常感覺有異物可以用這個方子嗎？
答：可以。

黃連阿膠為什么會溫補脾胃和小腸？
答：不是溫補小腸。在這個例子里，它具體是清除中焦以上的濕熱，阿膠本身可以潤一點咽喉的，同時也是緩解他的咽部的癥狀。阿膠還可以補血，也能清除血液中的非正常的物質(zhì)。起到這樣的作用，但要是真的阿膠。阿膠這里主要兩個作用：一是潤咽，二是清熱安眠。

阿膠不是收斂的作用嗎，不礙于祛邪嗎？
答：我們說正品阿膠是用流行濟水來煮驢皮而成的，它具有流動性。在正確的使用時不礙于祛邪的，但同時又有收斂的作用，正因它有收斂的作用同時它又有流動性的一種特性，所以他才可以用來用來清除血流里非正常的物質(zhì)，所謂清凈血流。很多藥同時有多方面的作用，它有收斂同時又有流通，有補也有可能有泄，要看具體使用了。

問：女同志，夜里咽干，想喝水，怎講？
答：如果單是這么一句，他有好多因素導(dǎo)致的這么這個癥狀，概率上大多數(shù)是肝血以及津液的不足，為什么導(dǎo)致肝血、津液的不足還有更深的因素。

問：我妹妹臉上一直都有青春痘，從16歲就有到現(xiàn)在還很嚴(yán)重，請問少陽大夫，您是如此辯證青春痘的，如何對癥治療，萬分感謝！
答：青春痘如果去網(wǎng)上泛泛查呢？大致上是按照瀉肺的方法治療的多，但是從我們臨床上看大多數(shù)還是脾腎寒濕氣的原因占多數(shù)，上面主要是浮熱，但不是主要因素。如果治療上泄肺為主的治療上，效果一般是很短暫的，不會根本上治好的。從根本上來說一般是溫養(yǎng)脾腎為主，往外透發(fā)的為次要的。

問：女士不僅僅慢性咽喉炎,而且頭上生瘡,每次月經(jīng)期生瘡比較明顯,還要加什么
答：每次經(jīng)期的時候生瘡比較明顯，整個人的狀態(tài)跟肝、沖脈、營血關(guān)系比較密切的，這方面要注意一點，或則要調(diào)整一下藥方，這里很難給你明確答復(fù)要加什么藥，要具體分析才能定要加什么減什么。如果她是一個實熱的狀態(tài)要加涼血的藥，要加涼血的藥，比如說白芍這是常用的。如果她是一個偏虛的情況下呢？要加一點黃芪之類的往外透發(fā)的藥了。

問：可以大劑量用牡蠣殼嗎？我是說痘痘。
答：牡蠣這個藥性味平，一般來說大量用是比較安全的，沒什么問題。如果用來治痘痘的話，從它的作用里面的祛肺系痰的角度來說可以用的。

問：如果想學(xué)中醫(yī)，剛開始怎么學(xué)習(xí)比較好呢？
答：這個問題不好回答，如果按照中醫(yī)學(xué)院的那種學(xué)法是不可能了，那個學(xué)法其實也是浪費時間。我推薦的話，你可以先把《四圣心源》通讀一下，接著可以看《長沙藥解》、《玉楸藥解》，再讀黃元御的《傷寒懸解》、《金匱懸解》等等，大約用一年的時間把黃元御所有的書通讀一下，到后來會產(chǎn)生很多的問題，不用著急，把問題留著，或者問別人，或者留著以后自己解決。一年以后對這一個學(xué)派有一定的印象了，將來如果還要向?qū)�業(yè)上發(fā)展，還要讀別的東西，如果沒有向?qū)�業(yè)性發(fā)展的要求，從概念有一個基本的理解也就夠了。這些書都在一個大的合訂本里，叫《黃元御醫(yī)學(xué)全書》，一共是11本，都在一個合訂本里。

問：老師，陳修園的書怎么樣呢？
答：陳修園的書我覺得也是很好的，這也是方方面面很成系統(tǒng)的一套書，學(xué)進(jìn)去也是可以的。我建議大家無論選擇哪一個醫(yī)學(xué)家留下的這套系統(tǒng)，首先是一門深入，然后在去在擴大范圍，同時擴大深度的范圍和廣度的范圍，同時要結(jié)合臨床實踐了。這些傳統(tǒng)上可以作為教科書的這些書呢，它的好處是具有一定的本身寫書的人的思想，理、法、方、藥的一貫性，學(xué)習(xí)中這也很容易學(xué)習(xí)到一個完整的辨證和用藥的思想。咱們學(xué)�，F(xiàn)成的教科書呢，因為是各個老師編的嘛！每個人取的也不太一樣，整體上是五花八門，各種各樣思想都有，學(xué)習(xí)上很混亂。







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