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傷寒雜病:大青龍湯及其醫(yī)案

由于仲景《傷寒論》和《金匱要略》書(shū)中對(duì)于大青龍湯的臨床應(yīng)用只有三條,又加后世醫(yī)家對(duì)桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯皆視為竣劑,畏之而不敢用。因而大青龍湯的應(yīng)用上的廣泛性和臨床上的卓效性,鮮為人們所了解。
近幾年來(lái)(1985年以后),我國(guó)出版的高等醫(yī)藥院校教材中,不管是《中醫(yī)方劑學(xué)》,還是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,都沒(méi)有把大青龍湯當(dāng)作一大主方,在書(shū)中作必要的論述和臨床應(yīng)用的推廣。最多不過(guò)是像《方劑學(xué)》那樣,作為麻黃湯的加味方,附於麻黃湯條后。
關(guān)於仲景書(shū)中對(duì)於大青龍湯的臨床應(yīng)用,現(xiàn)在僅有的三條是:
《傷寒論》第38條為“太陽(yáng)中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之,服之厥逆。筋惕肉瞤,此為逆也!
又此書(shū)第39條為“傷寒,脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時(shí),無(wú)少陰證者,大青龍湯發(fā)之。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中有“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之。”
在這里我們略去傳統(tǒng)性諸家對(duì)《傷寒論》中兩條開(kāi)端所云:“太陽(yáng)中風(fēng),脈浮緊”和“傷寒,脈浮緩”謂之中風(fēng)見(jiàn)寒脈,傷寒見(jiàn)風(fēng)脈,隨稱(chēng)大青龍湯為治風(fēng)寒兩傷、營(yíng)衛(wèi)俱病的無(wú)謂之詞,而著重研究投與大青龍湯的主證。顯然,脈之浮緊、浮緩,身疼痛與身不疼但重,都不是大青龍湯的主證。對(duì)于外感病來(lái)說(shuō),從第38條中有發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四項(xiàng)作為主證,則第39條中投用大青龍湯所據(jù)脈證,而上述四項(xiàng),一項(xiàng)未備。對(duì)此不少醫(yī)家作了許多揣測(cè)。其中有代表性的是日本的山田正珍氏和我國(guó)的陸淵雷先生,都認(rèn)為在第39條中投用大青龍湯一定都具備發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四證,文中不載是意在簡(jiǎn)化文字?jǐn)⑹觯蚺e出藥方名則主證可知而略去的。因此,認(rèn)為外感病投用大青龍湯的必備主證,山田氏以為:發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四證;而陸淵雷先生獨(dú)以為:發(fā)熱、惡寒、不汗出、口渴、煩躁五證,而多口渴一證。
讀了大村光明氏的《大青龍湯管見(jiàn)》,此文發(fā)表于日本《漢方臨床》第24卷第9期敘述了應(yīng)用大青龍湯(提純劑)治愈者六例,以駁斥成都中醫(yī)學(xué)院所編的試用教材《傷寒論講義》中投用大青龍湯時(shí)必須具備主要癥狀的說(shuō)法。從其所舉六例中,可以看出:不管是有熱還是無(wú)熱、有汗還是無(wú)汗、惡寒還是不惡寒或反惡熱等等,沒(méi)有一種癥狀是每一例中都有的。第39條“傷寒,脈浮緩,身不疼,但重乍有輕時(shí),無(wú)少陰證者,大青龍湯發(fā)之。”今日看來(lái),條中所云,正是投用大青龍湯的的證,文中不載第38條的所謂主證,并非出於省文。只有一項(xiàng)須辨別清楚,即“無(wú)少陰證者”,也就是說(shuō)只要不是少陰病,像第39條那種情況是可以投用大青龍的。醫(yī)家認(rèn)為病輕藥重,不得應(yīng)用大青湯險(xiǎn)竣之劑,此為不懂大青龍湯臨床應(yīng)用而發(fā)的議論,是不足取的。通觀《醫(yī)宗金鑒》、《傷寒來(lái)蘇集》、《傷寒貫珠集》諸書(shū),各家學(xué)說(shuō),無(wú)不望文生訓(xùn),而缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),令人難以卒讀。
桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯、葛根湯等方所治病癥甚廣,但終不能為醫(yī)家所接受,而通行於世。
唐代藥王孫思邈氏在暮年所編《千金翼方·卷九·傷寒上》嘆云:“傷寒熱病,自古有之,名賢睿哲,多所防御。至於仲景,特有神功,尋思旨趣,莫測(cè)其致,所以醫(yī)人未能鑽仰。嘗見(jiàn)太醫(yī)療傷寒,惟大青、知母等諸冷物投之,極與仲景本意相反,湯藥雖行,百無(wú)一效!?qū)し酱笠獠贿^(guò)三種:一則桂枝,二則麻黃,三則青龍,凡療傷寒不出之也。其柴胡等諸方,皆是吐下、發(fā)汗后不解之事,非是正對(duì)之法。術(shù)數(shù)未深,而天下名賢止而不學(xué),誠(chéng)可悲夫!”且以桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯等,在臨床有多少傷寒和溫病,皆能應(yīng)手而愈,在世上卻難以通行,所以孫氏有不學(xué)不用之嘆!
自明、清時(shí)代以來(lái),溫病學(xué)家?guī)缀鯇r(shí)病皆視為溫病,又大倡仲景方不能治溫病之說(shuō)。
明代王肯堂氏《證治準(zhǔn)繩》中早就有“故圣人憫之而醫(yī)藥興,醫(yī)藥興而天下之人不死於病,而死於醫(yī)藥矣!”王氏這種憤世嫉俗之言,雖則過(guò)之,但溫病學(xué)家時(shí)用貴重藥品,耗民資財(cái),則不少見(jiàn)。
清代吳鞠通氏所著《溫病條辨》,吳氏自詡與仲景《傷寒論》有“一縱一橫之妙”,在其辛涼輕劑桑菊飲方下注云:“水二杯,煮取一杯,日二服。二、三日不解,氣粗似喘,燥在氣分者,加石膏、知母。舌絳暮熱,甚燥,邪初入營(yíng),加元參二錢(qián)、犀角一線!蔽覀兇蠹抑溃倬胺剿幵诎Y狀中如帶有喘息,服藥后未有不能祛者。但如上述服吳氏藥,“二、三日不解,氣粗似喘”,意即反而增加喘息,而轉(zhuǎn)為必須用貴重藥物犀角3g之證。仲景書(shū)中萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)有如此教人者,怎么含有一縱一橫之妙,令人失望。在《溫病條辨》中除此一方用犀角,不計(jì)其他貴重藥物,尚有化斑湯、清宮湯、清營(yíng)湯牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹之類(lèi),皆含有犀角。
在大村光明氏發(fā)表《大青龍湯管見(jiàn)》之前,我恪守投用大青龍湯的五大主證:發(fā)熱、惡寒、不汗出、口渴、煩躁,以致在臨床上應(yīng)用不多。遇到不惡寒或反惡熱的患者具此一項(xiàng),則不敢逕用大青龍湯,按《傷寒論》中的第6條為“太陽(yáng)病,發(fā)熱而渴,不惡寒者為溫病!卑磪蔷贤ㄊ系摹稖夭l辨》中所論溫病治法,則用桑菊飲和銀翹散之類(lèi),多是兩方的合方,而且多加藥味,有時(shí)亦能一劑而愈,但不把握。另外厭其藥味龐雜,和仲景方不能相伍,我深以為憾。
由于大村光明氏治驗(yàn)的啟發(fā),引起了我對(duì)大青龍湯在臨床上進(jìn)行研究應(yīng)用的興趣,所以首先以筆者自身的感冒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。
筆者以往每年患一兩次溫病,西醫(yī)稱(chēng)為上呼吸道感染。雖用大劑辛涼解表藥,如桑菊飲合銀翹散再加味等,服幾劑后,自感已愈?墒莿e人感覺(jué)說(shuō)話仍未愈,得再遷延十幾日前后共二十幾日方能痊愈。筆者每次發(fā)病,先自咽干開(kāi)始,大多由飲水不足引起。咽干歷害,則以后發(fā)病亦歷害;咽干輕,則以后發(fā)病亦輕。咽干的時(shí)間很短一日多即愈。接著而來(lái)的便是鼻流清涕,四肢倦怠,日漸嚴(yán)重,以至於鼻涕、眼淚大量流出,令人難以忍受。只有用綿紙塞住,稍覺(jué)好些,但不久即濕透,須再更換。不發(fā)熱、不惡寒、不自汗、不口渴、亦不煩躁,食欲正常,二便正常。一次又發(fā)此病,咽干甚為劇烈,自服大青龍湯以觀其效。誰(shuí)能料到竟一劑而愈,未見(jiàn)再發(fā)。此事發(fā)生在1988年冬,當(dāng)時(shí)所用大青龍湯的劑量為:
麻黃8g  桂枝10g  杏仁10g  石膏20g  甘草6g  大棗3枚  切生6片。
以后每年發(fā)病,皆服此方,無(wú)不效如浮鼓。近二年來(lái),不知為何,亦不再發(fā)此病。
筆者認(rèn)識(shí)到《傷寒論》是能治溫病的,那種認(rèn)為《傷寒論》中的治溫病部分已經(jīng)丟失的見(jiàn)解,是何等的荒謬。自此以后,遇上不惡寒、或反惡熱、自汗與不自汗的外感病,皆與大青龍以治之,效速者一劑而愈,遲者需要六、七劑而愈,但人數(shù)甚少。
大青龍湯自1989年至1993年醫(yī)案記錄於下:
1、患者叢×萍,女,三十歲,在自來(lái)水站工作,與筆者曾住過(guò)同樓隔壁。1989年陰歷除夕,忽敲筆者之門(mén),自言發(fā)熱39℃,而且明日初一加班(工作人員愿意在國(guó)家規(guī)定的節(jié)假日加班,可得到優(yōu)厚補(bǔ)助)。診之,舌紅苔白,脈大而數(shù),不惡寒,不自汗,無(wú)食欲,四肢無(wú)力,與大青龍湯,以后聽(tīng)說(shuō)一劑而愈。次日正月初一,病未再發(fā)。
2、患者張×田之妻王××,50歲,患感冒,1989年11月25日經(jīng)呂姓友人介紹求治。患者發(fā)熱38 .5℃,平素身體健康,舌紅苔微黃,脈浮數(shù),不惡寒,不自汗,惡心,無(wú)食欲。與大青龍湯三劑。后知一劑熱退,二劑食欲出,三劑痊愈。
3、單碩,男,四歲,患感冒。1993年12月21日由其母親帶來(lái)為其診治,其父母皆為我校教師。其母親言:今日下午發(fā)熱38.2℃。診之,舌紅苔薄白,脈浮數(shù),不惡寒,反惡熱,口不渴,身上無(wú)汗。與大青龍湯三劑,令其一日一劑。晚八時(shí),開(kāi)始服藥,服后睡下,出汗,熱稍退。無(wú)汗后,熱又上升。晚十時(shí),又命其服藥,服后如前,汗出熱稍退,無(wú)汗熱又上升。夜十二時(shí),發(fā)熱時(shí)達(dá)39.4℃。又命其服藥,次日晨八時(shí),體溫為38.7℃,第一劑服完。第二日晚間開(kāi)始服第二劑(按應(yīng)在次日早晨服第二劑,這是誤會(huì)中藥必在晚間服用。其實(shí)應(yīng)從早服到晚)。夜間體溫在38.5℃之間,一直無(wú)食欲,喜冷,惡熱。第三日晨為38.5℃,飲米湯少許,食半個(gè)雞蛋,直至下午體溫降至37.5℃。精神恢復(fù),食欲出,晚間轉(zhuǎn)至平熱而愈。
4、筆者之女兒,24歲,患感冒,1992年初診。不惡寒,不自汗,食欲稍差,舌紅苔薄白,脈數(shù)。發(fā)熱38.3℃,筆者令其服大青龍湯,家中已備有此藥,令其兩劑合煎,一日可分三次,服之而愈。
5、張×敏,男,33歲,我校教師。1993年3月31日初診。自訴從昨日半夜發(fā)熱39.6℃,吃了家中現(xiàn)有的退熱藥和SMZ,體溫稍有下降。今日上午9時(shí),又發(fā)熱到39.4℃,到學(xué)校醫(yī)院曾肌肉注射安痛定、靜脈點(diǎn)滴青霉素慶大霉素之后,亦不退熱。晚9點(diǎn)方來(lái)求治。診之,舌薄淡紅苔少,脈數(shù),不惡寒,不自汗,亦不口渴。與大青龍湯,每日早晚各服一劑。后知,服一劑后,體溫降至37.3℃,兩日后痊愈。
6、任×亭,女,46歲,在本?倓(wù)處工作,1993年4月6日求治。自言患感冒,發(fā)熱37.5℃,咽喉痛。診之,脈微數(shù),舌紅苔少,不惡寒,不自汗。與大青龍湯三劑,令其一日一劑。后知一劑后熱退,咽喉痛減輕,二劑痊愈。
7、秦×旺,男,49歲,學(xué)校汽車(chē)司機(jī)。1993年4月6日求治。自訴鼻塞不通,流清涕,咽干,時(shí)感頭痛,不發(fā)熱,不惡寒,不自汗,好像是感冒,不舒服,但也不耽誤工作,照常上班。如此情況,已有好長(zhǎng)時(shí)間,醫(yī)生給打針、吃藥均不見(jiàn)效。診之,脈和緩,舌紅苔白。與大青龍湯三劑,令其一日一劑。
1993年4月9日復(fù)診,自言服藥三劑后,鼻塞已通,清涕已無(wú),咽干減輕,但仍未痊愈。筆者令其再服大青龍湯五劑以觀其效。以后自言取藥6劑(公費(fèi)),服完4劑,已恢復(fù)正常。
8、朱×江,男,19歲,高中學(xué)生,1993年4月14日求治。自言,患感冒,發(fā)熱38.5℃,不惡寒,不自汗。診之,脈微數(shù),舌淡紅苔少。與大青龍湯三劑,令其一日一劑。后知服一劑后,體溫下降到37℃,服二劑痊愈,未耽誤上學(xué)。
9、朱×云,女,61歲,為學(xué)校某工作人員之親戚,1993年4月15日求治,自訴患感冒后,咽喉疼得歷害。疼時(shí)好像要咳嗽,但又不咳。診之,脈和緩,舌紅而大,苔白而少,不發(fā)熱,不惡寒,不自汗。與大青龍湯三劑。當(dāng)時(shí)我校人員告知,患者要回南京。后知服一劑后咽喉作疼已愈大半,服二劑而愈,極言中藥之妙。
以上所述九例中,有六例是1993年又大多在三、四月感染,由引可見(jiàn),此為流行性、病毒性感冒無(wú)疑。
又,關(guān)于大青龍湯,同意大村光明氏的意見(jiàn),內(nèi)熱重者可加大石膏用量,汗難出者可加大麻黃用量。日本書(shū)中,麻黃為桂枝的二倍,《傷寒論》中,麻黃為桂枝的三倍,筆者前述劑量,為麻黃略少于桂枝。
                     原載于日本《漢方臨床》,此是我?guī)熤?br>-----------樓主勇于探索、勇于實(shí)踐的精神可嘉。
只是大青龍湯的中“麻黃”用量值得商榷(因89年后的醫(yī)案沒(méi)再附方藥劑量,暫且不知), 樓主自述的“此事發(fā)生在1988年冬,當(dāng)時(shí)所用大青龍湯的劑量為:麻黃8g  桂枝10g  杏仁10g  石膏20g  甘草6g  大棗3枚  切生姜6片!迸c仲師的“大青龍湯”中麻黃用量比例差別甚大,《傷寒論》上“麻黃六兩,桂枝二兩.....”。
我個(gè)人的理解樓主所用的不是“大青龍湯”,或許是麻黃湯加味了。純學(xué)術(shù)探討。

[ 本帖最后由 淳厚 于 2007/4/19 23:01 編輯 f1411.cn/kuaiji/]
-----------關(guān)于大青龍湯的劑量問(wèn)題涉及到一個(gè)度量衡的問(wèn)題,有人認(rèn)為十兩稱(chēng)一兩50克,十六兩稱(chēng)一兩31克多,現(xiàn)代考證漢代的度量衡也又兩種意見(jiàn)一種認(rèn)為一兩是6克多,一種認(rèn)為是15克多。但無(wú)論那種我們?cè)谂R床上是基本都不能用,試想大青龍湯麻黃六兩,能采取那種哪?誰(shuí)敢拿90到一百克麻黃來(lái)服啊,(也許不久出現(xiàn)新的火神派出來(lái)用,我沒(méi)有否定火神派的意思,只是不同意他們的一些觀點(diǎn)吧啦)我基本采用漢代15克多的方式來(lái)計(jì)算,然后除以10。各味藥之間基本保持經(jīng)方的比例關(guān)系。人的體質(zhì)不完全相同,有時(shí)劑量大一點(diǎn),有時(shí)小一點(diǎn),基本配伍不變。樓上看到該方的反映是麻黃湯加味,看來(lái)你是內(nèi)經(jīng)派的,即沒(méi)有不加減使用過(guò)麻黃湯也沒(méi)用過(guò)大青龍湯。我在學(xué)醫(yī)小史中已經(jīng)聲明不在參與討論只看不說(shuō)。把我發(fā)的幾篇小文一起看看,基本可以代表我的學(xué)術(shù)思想。
-----------二樓的朋友質(zhì)疑的是比例問(wèn)題,而不是份量的問(wèn)題,我也有相同的看法,只是我認(rèn)為先生的"大青龍"更像是桂枝二越婢一湯,只是多了杏仁而已,先生再遇此癥不如試一試不用杏仁,看看是不是能取得同樣的效果.
      另外大青龍麻黃和桂枝的比例相差這么大,個(gè)人認(rèn)為是表寒嚴(yán)重,所以要用大劑麻黃解表,而相應(yīng)的癥狀則是惡寒重,而先生所舉的幾個(gè)病例都沒(méi)有惡寒的癥狀,則說(shuō)明沒(méi)有表寒,自然不用增加麻黃的比例也能取得良效.
       先生的所舉的幾個(gè)病例確實(shí)是生活中經(jīng)常會(huì)碰到的情況,對(duì)我很有啟發(fā),非常感謝先生的分享,現(xiàn)在我也碰到一個(gè)類(lèi)似的情況,正準(zhǔn)備用柴胡桂枝各半湯,如果無(wú)效的話,一定會(huì)參考先生的方法.
-----------本人小兒7歲,每發(fā)熱,皆不惡寒,不自汗,舌苔白,或唇紅,眼赤,(不會(huì)診脈)。請(qǐng)問(wèn)是否也是大青龍湯證。另外劑量如何計(jì)算,是否按上述1/2的劑量?
謝謝!
-----------直接使用我所列劑量即可。如果擔(dān)心劑量過(guò)大,可以按比例每味減少三分之一也可。
-----------估計(jì)就按照您上述所列劑量和傷寒論的方法煎藥,只是給小兒喂藥時(shí)減量也行。但是大青龍湯似峻藥,沒(méi)有先生的指導(dǎo)還是不敢貿(mào)然給小孩喝。

而且看到有網(wǎng)文說(shuō)小孩發(fā)熱多葛根湯證。本人不解經(jīng)書(shū),無(wú)所適從。待俺仔細(xì)讀讀傷寒論試試。
-----------葛根湯證臨床非常常見(jiàn),對(duì)于感冒的第一階段臨床應(yīng)用非常廣泛,但必須了解葛根湯的證。不用加減,我臨床常用。
-----------感謝樓主的體會(huì).不過(guò),我看過(guò)一個(gè)朋友的帖子,是大青龍用之不當(dāng)治死人的,找好久沒(méi)有找到,只好提醒朋友,要注意安全.
-----------在《郝萬(wàn)山講傷寒》中提到有一位醫(yī)院工作的醫(yī)師,自己得了感冒錯(cuò)辨為大青龍湯證,服藥后大汗亡陽(yáng)導(dǎo)致死亡的例子。請(qǐng)老師詳細(xì)羅列什么情況禁忌用給我們后學(xué)之輩。
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