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中醫(yī)內(nèi)科學(xué):第五節(jié) 呃逆

呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈,以氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主要臨床表現(xiàn)的病證。呃逆古稱“噦”,又稱“噦逆”。《內(nèi)經(jīng)》首先提出本病病位在胃,并與肺有關(guān);病機(jī)為氣逆,與寒氣有關(guān)。如《素問(wèn)·宣明五氣篇》謂:“胃為氣逆為噦!薄鹅`樞·口…

呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈,以氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主要臨床表現(xiàn)的病證。呃逆古稱“噦”,又稱“噦逆”。

《內(nèi)經(jīng)》首先提出本病病位在胃,并與肺有關(guān);病機(jī)為氣逆,與寒氣有關(guān)。如《素問(wèn)·宣明五氣篇》謂:“胃為氣逆為噦!薄鹅`樞·口問(wèn)》曰:“谷人于胃,胃氣上注于肺。今有故寒氣與新谷氣,俱還人于胃,新故相亂,真邪相攻,氣并相逆,復(fù)出于胃,故為噦!辈⑻岢隽祟A(yù)后及簡(jiǎn)易療法,如《素問(wèn)·寶命全形論篇》謂:“病深者,其聲噦!薄鹅`樞·雜病》謂:“噦,以草刺鼻,嚏,嚏而已;無(wú)息,而疾迎引之,立已;大驚之,亦可已。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》將其分為屬寒,屬虛熱,屬實(shí)三證論治,為后世按寒熱虛實(shí)辨證論治奠定了基礎(chǔ)。

西醫(yī)學(xué)中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆。而胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴(kuò)張、胃癌、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥,以及胃、食道手術(shù)后等其他疾病所引起的膈肌痙攣,均可參考本節(jié)辨證論治。

【病因病機(jī)】

呃逆的病因有飲食不當(dāng),情志不遂,脾胃虛弱等。

1.飲食不當(dāng)進(jìn)食太快太飽,過(guò)食生冷,過(guò)服寒涼藥物,致寒氣蘊(yùn)蓄于胃,胃失和降,胃氣上逆,并可循手太陰之脈上動(dòng)于膈,使膈間氣機(jī)不利,氣逆上沖于喉,發(fā)生呃逆。如《丹溪心法·咳逆》曰:“咳逆為病,古謂之噦,近謂之呃,乃胃寒所生,寒氣自逆而呃上!比暨^(guò)食辛熱煎炒,醇酒厚味,或過(guò)用溫補(bǔ)之劑,致燥熱內(nèi)生,腑氣不行,胃失和降,胃氣上逆動(dòng)膈,也可發(fā)為呃逆。如《景岳全書·呃逆》曰:“皆其胃中有火,所以上沖為呃。”

2.情志不遂惱怒傷肝,氣機(jī)不利,橫逆犯胃,胃失和降,胃氣上逆動(dòng)膈;或肝郁克脾,或憂思傷脾,脾失健運(yùn),滋生痰濁,或素有痰飲內(nèi)停,復(fù)因惱怒氣逆,胃氣上逆挾痰動(dòng)膈,皆可發(fā)為呃逆。正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全,咳逆》所說(shuō):“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人,并不得行其志者,多有咳逆f1411.cn之證。”

3.正氣虧虛或素體不足,年高體弱,或大病久病,正氣未復(fù),或吐下太過(guò),虛損誤攻等,均可損傷中氣,使脾胃虛弱;胃失和降;或胃陰不足,不得潤(rùn)降,致胃氣上逆動(dòng)膈,而發(fā)生呃逆。若病深及腎,腎失攝納,沖氣上乘,挾胃氣上逆動(dòng)膈,也可導(dǎo)致呃逆。如《證治匯補(bǔ)·呃逆》提出:“傷寒及滯下后,老人、虛人、婦人產(chǎn)后,多有呃癥者,皆病深之候也!

呃逆的病位在膈,病變關(guān)鍵臟腑為胃,并與肺、肝、腎有關(guān)。胃居膈下,肺居膈上,膈居肺胃之間,肺胃均有經(jīng)脈與膈相連;肺氣、胃氣同主降,·若肺胃之氣逆,皆可使膈間氣機(jī)不暢,逆氣上出于喉間,而生呃逆;肺開竅于鼻,刺鼻取嚏可以止呃,故肺與呃逆發(fā)生有關(guān)。產(chǎn)生呃逆的主要病機(jī)為胃氣上逆動(dòng)膈。

【臨床表現(xiàn)】

呃逆的主要表現(xiàn)是喉間呃呃連聲,聲音短促,頻頻發(fā)出,病人不能自制。臨床所見以偶f1411.cn/wszg/發(fā)者居多,為時(shí)短暫,多在不知不覺中自愈;有的則屢屢發(fā)生,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。呃聲有高有低,間隔有疏有密,聲出有緩有急。發(fā)病因素與飲食不當(dāng)、情志不遂、受涼等有關(guān)。本病常伴胸膈痞悶,胃脘嘈雜灼熱,噯氣等癥。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)以喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主癥。

2.常伴胸膈痞悶,胃脘嘈雜灼熱,噯氣,情緒不安等癥。

3.多有飲食不當(dāng)、情志不遂、受涼等誘發(fā)因素,起病較急。

4.呃逆控制后,作胃腸鋇劑X線透視及內(nèi)窺鏡等檢查,有助于診斷。

【鑒別診斷】

1.干嘔干嘔與呃逆同有胃氣上逆的病機(jī),同有有聲無(wú)物的臨床表現(xiàn),二者應(yīng)予鑒別。

呃逆的特點(diǎn)是氣從隔間上逆,氣沖喉間,其聲短促而頻;干嘔的特點(diǎn)為胃氣上逆,沖咽而出,其聲長(zhǎng)而濁,多伴惡心,屬于嘔吐病,不難鑒別。

2.噯氣噯氣與呃逆也同屬胃氣上逆,有聲無(wú)物之證,然呃逆的特點(diǎn)為聲短而頻,令人不能自制;噯氣的特點(diǎn)則是聲長(zhǎng)而沉緩,多可自控。

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)

1.辨病情輕重呃逆有輕重之分,輕者多不需治療,重者才需治療,故需辨識(shí)。若屬一時(shí)性氣逆而作,無(wú)反復(fù)發(fā)作史,無(wú)明顯兼證者,屬輕者;若呃逆反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),兼證明顯,或出現(xiàn)在其他急慢性疾病過(guò)程中,則屬較重者,·需要治療。若年老正虛,重病后期及急;颊,呃逆時(shí)斷時(shí)續(xù),呃聲低微,氣不得續(xù),飲食難進(jìn),脈細(xì)沉弱,則屬元?dú)馑、胃氣將絕之危重證。

2.辨寒熱虛實(shí)呃聲沉緩有力,胃脘不舒,得熱則減,遇寒則甚,面青肢冷,舌苔白滑,多為寒證;呃聲響亮。聲高短促,胃脘灼熱,口臭煩渴,面色紅赤,便秘溲赤,舌苔黃厚,多為熱證;呃聲時(shí)斷時(shí)續(xù),呃聲低長(zhǎng),氣出無(wú)力,脈虛弱者,多為虛證;呃逆初起,呃聲響亮,聲頻有力,連續(xù)發(fā)作,脈實(shí)者,多屬實(shí)證。

治療原則

呃逆一證,總由胃氣上逆動(dòng)膈而成,故治療原則為理氣和胃、降逆止呃,并在分清寒熱虛實(shí)的基礎(chǔ)上,分別施以祛寒、清熱、補(bǔ)虛、瀉實(shí)之法。對(duì)于重危病證中出現(xiàn)的呃逆,急當(dāng)救護(hù)胃氣。

分證論治

『實(shí)證』

胃中寒冷

癥狀:呃聲沉緩有力,胸膈及胃脘不舒,得熱則減,遇寒則甚,進(jìn)食減少,口淡不渴,舌苔白,脈遲緩。

治法:溫中散寒,降逆止呃。

方藥:丁香散。

方中丁香、柿蒂降逆止呃,高良、甘草溫中散寒。若寒氣較重,胸脘脹痛者,加吳萊萸、肉桂、烏藥散寒降逆;若寒凝食滯,脘悶噯腐者,加萊菔子、檳榔、半夏行氣導(dǎo)滯;若寒凝氣滯,脘腹痞滿者,加枳殼、厚樸陳皮;若氣逆較甚,呃逆頻作者,加刀豆子、旋覆花代赭石以理氣降逆;若外寒致呃者,可加紫蘇、生姜

·胃火上逆

癥狀:呃聲洪亮有力,沖逆而出,口臭煩渴,多喜飲冷,脘腹?jié)M悶,大便秘結(jié),小便短赤,苔黃燥,脈滑數(shù)。

治法:清熱和胃,降逆止呃。

方藥:竹葉石膏湯。

方中竹葉、生石膏清瀉胃火,人參(易沙參)、麥冬養(yǎng)胃生津,半夏和胃降逆,粳米,甘草調(diào)養(yǎng)胃氣?杉竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑氣不通,痞滿便秘者,可用小承氣湯通腑泄熱,亦可再加丁香、柿蒂,使腑氣通,胃氣降,呃逆自止。若胸膈煩熱,大便秘結(jié),可用涼膈散。

·氣機(jī)郁滯

癥狀:呃逆連聲,常因情志不暢而誘發(fā)或加重,胸脅滿悶,脘腹脹滿,納減噯氣,腸鳴矢氣,苔薄白,脈弦。

治法:順氣解郁,降逆止呃。

方藥:五磨飲子。

方中木香、烏藥解郁順氣,枳殼、沉香、檳榔寬中行氣。可加丁香、代赭石降逆止呃,川棟子、郁金疏肝解郁。若心煩口苦,氣郁化熱者,加梔子、黃連泄肝和胃;若氣逆痰阻,昏眩惡心者,可用旋覆代赭湯降逆化痰;若痰涎壅盛,胸脅滿悶,便秘,苔濁膩者,可用礞石滾痰丸瀉火逐痰;若瘀血內(nèi)結(jié),胸脅刺痛:久呃不止者,可用血府逐瘀湯活血化瘀。

『虛證』

·脾胃陽(yáng)虛

癥狀:呃聲低長(zhǎng)無(wú)力,氣不得續(xù),泛吐清水,脘腹不舒,喜溫喜按,面色毗白,手足不溫,食少乏力,大便溏薄,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。

治法:溫補(bǔ)脾胃,和中降逆。

方藥:理中湯。

方中人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣,干姜溫中散寒?杉吳茱萸、丁香溫胃平呃,內(nèi)寒重者,可加附子、肉桂。若噯腐吞酸,夾有食滯者,可加神曲、麥芽;若脘腹脹滿,脾虛氣滯者,可加香附、木香;若呃聲難續(xù),氣短乏力,中氣大虧者,可用補(bǔ)中益氣湯;若病久及腎,腎失攝納,腰膝酸軟,呃聲難續(xù)者,可分腎陰虛、腎陽(yáng)虛而用金匱腎氣丸、七味都?xì)馔?/a>。

·胃陰不足

癥狀:呃聲短促而不得續(xù),口干咽燥,煩躁不安,不思飲食,或食后飽脹,大便干結(jié),舌質(zhì)紅,苔少而干,脈細(xì)數(shù)。

治法:益胃養(yǎng)陰,和胃止呃。

方藥:益胃湯。

方中沙參、麥冬、玉竹、生地甘寒生津,滋養(yǎng)胃陰?杉又枇杷葉、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若神疲乏力,氣陰兩虛者,可加人參、白術(shù)、山藥;若咽喉不利,胃火上炎者,可用麥門冬湯;若日久及腎,腰膝酸軟,五心煩熱,肝腎陰虛,相火挾沖氣上逆者,可用大補(bǔ)陰丸加減。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

呃逆一證,病情輕重差別極大,一時(shí)性呃逆,大多輕淺,只需簡(jiǎn)單處理;可不藥而愈。持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作者,服藥后也多治愈。若慢性危重病證后期出現(xiàn)呃逆者,多為病情惡化,胃氣將絕,元?dú)庥摰奈:颉?/p>

【預(yù)防與調(diào)攝】

應(yīng)保持精神舒暢,避免過(guò)喜、暴怒等精神刺激;注意避免外邪侵襲;飲食宜清淡,忌食生冷、辛辣,避免饑飽失常。發(fā)作時(shí)應(yīng)進(jìn)食易消化飲食,半流飲食。

【結(jié)語(yǔ)】

呃逆以喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主要表現(xiàn)。病因主要是飲食不當(dāng),情志不遂,脾胃虛弱等,呃逆的病位在膈,病變關(guān)鍵臟腑為胃,與肺、肝、腎有關(guān)。主要病機(jī)為胃氣上逆動(dòng)膈。治療原則為理氣和胃,降逆止呃,并在分清寒熱虛實(shí)的基礎(chǔ)上,分別施以祛寒、清熱、補(bǔ)虛、瀉實(shí)之法。對(duì)于重危病證中出現(xiàn)的呃逆,急當(dāng)救護(hù)胃氣。

【文獻(xiàn)摘要】

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》:“干嘔、噦,若手足厥者,橘皮湯主之。”“噦逆者,橘皮竹茹湯主之!薄皣偠?jié)M,視其前后,知何部不利,利之則愈。”

《景岳全書·呃逆》:“噦者呃逆也,非咳逆也,咳逆者咳嗽之甚者也,非呃逆也;干嘔者無(wú)物之吐即嘔也,非噦也;噫者飽食之息即噯氣也,非咳逆也。后人但以此為鑒,則異說(shuō)之疑可盡釋矣!薄叭恢逻乐,總由氣逆,氣逆于下,則直沖于上,無(wú)氣則無(wú)呃,無(wú)陽(yáng)亦無(wú)呃,此病呃之源所以必由氣也。”“然病在氣分,本非一端,而呃之大要,亦惟三者而已,則一日寒呃,二日熱呃,三日虛脫之呃。寒呃可溫可散,寒去則氣自舒也;熱呃可降可清,火靜而氣自平也;惟虛脫之呃,則誠(chéng)危殆之證,其或免者亦萬(wàn)幸矣!

《證治匯補(bǔ)·呃逆》:“火呃,呃聲大響,乍發(fā)乍止,燥渴便難,脈數(shù)有力;寒呃,朝寬暮急,連續(xù)不已,手足清冷,脈遲無(wú)力;痰呃,呼吸不利,呃有痰聲,脈滑有力;虛呃,氣木接續(xù),呃氣轉(zhuǎn)大,脈虛無(wú)力;瘀呃,心胸刺痛,水下即呃,脈芤沉澀。,,“治當(dāng)降氣化痰和胃為主,隨其所感而用藥。氣逆者,疏導(dǎo)之;食停者,消化之;痰滯者,涌吐之;熱郁者,清下之;血瘀者,破導(dǎo)之;若吐若下后,服涼藥過(guò)多者,當(dāng)溫補(bǔ);陰火上沖者,當(dāng)平補(bǔ);虛而挾熱者,當(dāng)涼補(bǔ)!

【現(xiàn)代研究】

溫氏以二石龍牡湯治療頑固性呃逆300例,其中男196例,女104例;病程3個(gè)月以內(nèi)76例,3個(gè)月-1年208例,1年以上16例,大多數(shù)患者均長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)中西藥物及針灸治療,F(xiàn)采用二石龍牡湯治療,組成:代赭石、磁石、生龍骨、生牡蠣、陳皮、木香、人參、水煎服,每日1劑,服藥6劑為1療程,視病情可停藥1-3日再服第2療程。結(jié)果臨床治愈196例(占65.3%),顯效72例,好轉(zhuǎn)28例,無(wú)效4例,總有效率98,7%。并對(duì)臨床治愈和顯效者進(jìn)行了1年的隨訪,結(jié)果268例中,復(fù)發(fā)者為37例,占13.8%。復(fù)發(fā)病例的自覺癥狀,大部分較治療前輕,繼續(xù)給予二石龍牡湯治療,大多仍然有效。300例患者發(fā)病原因多與飲食不節(jié),生活不規(guī)律,精神刺激,受風(fēng)寒等因素有關(guān);病種主要包括西醫(yī)學(xué)的膈肌痙攣、胃腸疾病、神經(jīng)官能癥等。但本方對(duì)于腦血管病的高顱壓癥、尿毒癥以及惡性腫瘤晚期療效較差[陜西中醫(yī)1992;13(1):11)。

甘氏報(bào)告喉癌術(shù)后頑固性呃逆治驗(yàn)。4例患者均為喉癌術(shù)1-3日后,并發(fā)頑固性呃逆。選用旋覆代赭湯合理中湯加減,藥物為:炒黨參、旋覆花、代赭石、公丁香、沉香粉、柿蒂、干姜、川牛膝、川樸、陳皮等。水煎過(guò)濾取汁,微溫約150ml沖入沉香粉,用20ml注射器抽取藥液¨經(jīng)鼻飼管緩緩搖晃推人。2-3日后呃逆完全消失,維持治療5日,停藥后未見復(fù)發(fā)[浙江中醫(yī)雜志1993;(6):249]。

任氏治療中風(fēng)繼發(fā)呃逆有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為中風(fēng)繼發(fā)呃逆是肝陽(yáng)亢盛,極而生火,橫逆犯中,胃氣上逆所致。均用鎮(zhèn)肝降逆法治療,方用鎮(zhèn)肝降逆方,常用藥物為:代赭石15-30g(先煎),天麻l0g,茯苓l0g,橘皮l0g,竹茹l0g,柿蒂l0g,川郁金l0g,炒枳實(shí)l0g,上沉香片2g(研細(xì)末和服)。每日1劑,口服或鼻飼。若出血性中風(fēng)繼發(fā)呃逆,并有手足拘攣者,可加羊角粉5g(沖服),雙鉤藤log(后下),石決明15—30g(先煎);若屬缺血性中風(fēng)繼發(fā)呃逆,可加丹參log[中醫(yī)雜志1993;34(4):205]。

仝氏經(jīng)驗(yàn),皂莢對(duì)頑固性呃逆有立桿見影之效,再發(fā)再用仍有效。方法是取大皂莢1個(gè)研末,手指拈鼻吸之,并指壓左耳枕頂部穴。幾分鐘后,噴嚏大作,呃逆頓止。本法適用于食道及胃部病變所致者及神經(jīng)性呃逆。中樞性疾病,以及有出血傾向者不宜應(yīng)用。本法為治標(biāo)的權(quán)宜之計(jì),對(duì)有器質(zhì)性病變者仍應(yīng)尋找病因。皂莢對(duì)鼻粘膜刺激極強(qiáng),手指拈鼻吸即可取嚏,不必“吸人鼻中”[中醫(yī)雜志1995;36(7):389)。

張氏將丁香與郁金同用,加柿蒂、旋覆花、代赭石、半夏、陳皮為方,治療呃逆32例,均有顯效[中醫(yī)雜志1989;(4):213]。

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