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心臟病學(xué):二尖瓣狹窄

【病理】風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作致二尖瓣膜間發(fā)生融合粘連,瓣葉與腱索增厚,以致鈣化縮短,瓣葉與腱索也可發(fā)生粘連,使瓣膜僵硬瓣口狹窄,按病變程度可分為隔膜型與漏斗型。一、隔膜型 主瓣體病變較輕,腱索病變不明顯,瓣葉柔軟,尚可自由活動(dòng),又可分為三個(gè)亞型。(…

【病理】

風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作致二尖瓣膜間發(fā)生融合粘連,瓣葉與腱索增厚,以致鈣化縮短,瓣葉與腱索也可發(fā)生粘連,使瓣膜僵硬瓣口狹窄,按病變程度可分為隔膜型與漏斗型。

一、隔膜型 主瓣體病變較輕,腱索病變不明顯,瓣葉柔軟,尚可自由活動(dòng),又可分為三個(gè)亞型。

(一)交界粘連型 瓣葉交界處粘連使瓣口狹窄,其邊緣可有纖維樣增厚。

(二)瓣膜增厚型 除上述交界處粘連外,瓣膜本身有不同程度增厚,影響其動(dòng)度,可伴有輕度關(guān)閉不全。

(三 )隔膜漏斗型 除瓣膜病變外,有腱索及乳頭肌的粘連與縮短,牽拉瓣葉向室腔,但瓣葉尚有一定活動(dòng)度,常伴有關(guān)閉不全。

二、漏斗型 瓣膜有明顯增厚和纖維化,甚至鈣化,腱索與乳頭肌相互粘連及縮短,瓣葉活動(dòng)受限,使瓣膜呈漏斗狀,瓣膜明顯狹窄與關(guān)閉不全常同時(shí)存在。

【病理生理】

一、左心房壓力增高及擴(kuò)張 由于二尖瓣狹窄造成瓣口血流受阻,致左心房壓力升高,以克服由于狹窄所致的瓣口流量限制,保證左心室充盈。

二、肺阻性充血期 由于左心房壓力增高,使肺靜脈及肺毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血,肺靜脈壓升高,致阻塞性肺淤血,可產(chǎn)生:①肺淤血使肺順應(yīng)性減低,呼吸阻力增加;肺通氣/血流比值下降(<0.8),引起低氧血癥,致呼吸困難。②肺淤血可使肺靜脈和支氣管靜脈建立側(cè)支循環(huán),使支氣管粘膜下靜脈曲張,破裂而致大咳血。③肺靜脈壓升高,一旦超過(guò)血漿膠體滲透壓則液體由毛細(xì)血管到肺間質(zhì),可致水腫。由各種原因所致體循環(huán)回心血量增加,或者心動(dòng)過(guò)速使充盈期縮短時(shí),均可加重肺靜脈與肺毛細(xì)血管淤血,使上述情況加重。

三、肺動(dòng)脈高壓期 隨著二尖瓣狹窄漸重或者血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)間延長(zhǎng),肺靜脈毛細(xì)血管壓力增高,機(jī)體勢(shì)必提高肺動(dòng)脈壓以維持肺循環(huán),早期則主要通過(guò)反射性肺小動(dòng)脈痙攣,為可逆性,肺動(dòng)脈壓可有波動(dòng)。為動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓。隨時(shí)間的推移,長(zhǎng)期肺小動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生及中層增厚,產(chǎn)生肺小動(dòng)脈硬化,則進(jìn)入阻塞性肺動(dòng)脈高壓階段。由于右心室收縮期負(fù)荷增加,產(chǎn)生右心室肥厚,可致右心衰竭及體循環(huán)淤血,在發(fā)生右心衰竭后,肺淤血常可減輕。

在肺動(dòng)脈高壓階段由于限制了肺血流量,使肺毛細(xì)血管和肺靜脈淤血減輕,故發(fā)生肺水腫及咳血反而減少。

【臨床表現(xiàn)】

主要與瓣口狹窄程度有關(guān),正常二尖瓣口面積為4-6cm2,當(dāng)瓣口縮小到2.5-3cm2時(shí),重活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難癥狀。<1.5cm2時(shí),輕活動(dòng)后可發(fā)生明顯癥狀,但也和左心房壓力升高程度與速度、有無(wú)心律失常和感染等合并癥及心肌狀態(tài)有關(guān)。

一、癥狀。ㄒ)f1411.cn/zhuyuan/呼吸困難:主要由于肺淤血所致的肺順應(yīng)性減低和肺毛細(xì)血管壁增厚,使換氣發(fā)生障礙所致。為二尖瓣狹窄最常見和最早的癥狀,開始時(shí)在活動(dòng)后,因回心血量增加或心動(dòng)過(guò)速,肺淤血加重,發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生端坐呼吸。

肺水腫多發(fā)生在肺動(dòng)脈高壓不嚴(yán)重、右心功能尚可的病例。一旦發(fā)生阻塞性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭后,則很少發(fā)生肺水腫。

(二)咳嗽 多在睡眠時(shí)或活動(dòng)后加重,其原因是:①肺淤血加重,引起咳嗽反射。②支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。③左心房過(guò)大壓迫支氣管。

(三)咯血、俅罂┭橹夤苷衬は虑鷱埖撵o脈破裂,多發(fā)生于妊娠或者體力活動(dòng)后,見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的較早期,咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止,②血栓性靜脈炎,房顫或血栓脫落所致肺梗塞。③肺動(dòng)脈高壓、肺淤血或支氣管內(nèi)膜血管破裂可反復(fù)痰中帶血。

(四)右心衰竭表現(xiàn) 為長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果,右心衰竭引起體循環(huán)淤血,有肝腫大、下肢浮腫和尿少等。右心衰竭后呼吸困難?蓽p輕。

二、體征

(一)視診 二尖瓣面容,即兩顴部及口唇輕度紫紺,該部位小血管較多,缺氧時(shí)小血管擴(kuò)張所致。心前區(qū)隆起見于久病兒童患者。

(二)觸診  心尖區(qū)可有舒張期細(xì)震顫。

(三)叩診 心界于胸骨左緣第Ⅲ肋間(心腰部)向左擴(kuò)大。

(四)聽診、傩募獠颗膿粜缘谝恍囊艨哼M(jìn)。由于瓣口狹窄,血流由左心房充盈左心室的時(shí)間延長(zhǎng),一直到進(jìn)入收縮期開始房室間仍有壓差,使瓣膜處于左心室腔中較低的位置,在收縮早期左心室壓力驟然上升,迫使二尖瓣葉猛抬及關(guān)閉,從而產(chǎn)生拍擊性第一心音。②舒張?jiān)缙诙獍觊_放拍擊音,在胸骨左緣第Ⅲ-Ⅳ肋間心尖區(qū)內(nèi)上方最清楚。在舒張?jiān)缙,由于左心房壓力較高,使瓣葉中心區(qū)凹向左心室,隨著左心室充盈,房室間壓差漸小,而使凹向左心室的瓣葉彈回,產(chǎn)生開瓣音。開瓣音距第二心音時(shí)限愈短,則房室間壓差愈大,二尖瓣狹窄愈重。減少回心血量,左心房壓減低時(shí),可使開瓣音減低;相反,增加回心血量時(shí)則使其增加明顯。第一心音和開瓣音均反映瓣膜有較好的活動(dòng)性和彈性。若瓣葉失去彈性或僵硬,拍擊性第一心音亢進(jìn)與開瓣音可消失。③心尖部可有舒張中、晚期隆隆性雜音,并有收縮期前加強(qiáng),在左側(cè)臥位或活動(dòng)后聽診較明顯,為最有特征性的體征。④肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)與分裂,因肺動(dòng)脈高壓與右心室射血時(shí)間延長(zhǎng)所致。隨著肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展,肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到收縮期噴射音。肺動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張,可出現(xiàn)相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,在肺動(dòng)脈瓣區(qū)域,胸骨左緣Ⅱ-Ⅲ肋間聽到舒張?jiān)缙跐娝畼与s音,深吸氣時(shí)加強(qiáng),稱為Graham-Steell雜音。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、X線 輕度狹窄者心影可正常。中度以上狹窄者,可見①左心房增大,肺動(dòng)脈干突出。②右心室增大,與左心房增大呈雙重影。③左前斜位可見食道后移有左心房壓跡。④慢性肺靜脈高壓及肺淤血時(shí),血管影明顯,血流重新分布,肺上部血管影較下部多。由于肺毛細(xì)血管壓增高,當(dāng)大于血漿膠體滲透壓時(shí),可引起下葉間質(zhì)水腫及間質(zhì)纖維增生,肺野透亮度減低,淋巴管擴(kuò)張及小葉間隔滲液,在右肺下葉肋隔角有水平走向的Kerley,sB線。

二、心電圖 竇性心律時(shí),由于左房增大,P波增寬有切跡。肺動(dòng)脈高壓時(shí)有右心室肥厚,晚期常有心房顫動(dòng)。

三、超聲心動(dòng)圖   ①M(fèi)型、二尖瓣狹窄時(shí),二尖瓣前葉活動(dòng)曲線在舒張期雙峰消失,在舒張?jiān)缙诳焖俪溆瘯r(shí),形成E峰,下隆速度減慢,二尖瓣呈持續(xù)開放,EA間的F點(diǎn)消失,形成城墻樣改變,二尖瓣后葉在舒張期向前活動(dòng),與前葉同向運(yùn)動(dòng),以舒張期前后葉最大距離(EA-EP)可以估計(jì)二尖瓣的口徑。②二維超聲心動(dòng)圖可直接觀察,二尖瓣活動(dòng)度,瓣口狹窄程度,瓣膜增厚情況,左心房右心室腔的大小及以心壁厚度,并可直接檢查左心房有無(wú)血栓存在。③多普勒超聲:在狹窄的二尖瓣口下有舒張期流頻譜。

四、心導(dǎo)管檢查 右心導(dǎo)管檢查可計(jì)算二尖瓣口面積,肺血管阻力及肺毛細(xì)血管嵌一頓壓。

【診斷及鑒別診斷】

通過(guò)典型體征,X一線和心電圖,多可作出診斷,超聲心動(dòng)圖有助于判斷病變類型和程度。也需注意和其它有舒張中晚期隆隆性雜音的疾病鑒別。

一、功能性二尖瓣狹窄 由于①通過(guò)二尖瓣口的血流量及流速增加,見于有較大量左致右分流的先天性心臟病,如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,室間隔缺損等。②由于主動(dòng)脈瓣舒張返流血液沖擊二尖瓣葉,可在心尖部聽到舒張期雜音,稱Austin-Flint雜音。功能性二尖瓣狹窄雜音較輕,無(wú)細(xì)震顫也無(wú)第一心音亢進(jìn)及開瓣音。用亞硝酸異戊酯后雜音減輕或消失。

二、左心房粘液瘤 為良性腫瘤,常有蒂附著于房間隔,當(dāng)心室收縮時(shí)瘤體在左心房,心室舒張時(shí)瘤體移至二尖瓣附近,可部分阻塞二尖瓣口引起類似二尖瓣狹窄的表現(xiàn),但其癥狀與體征,如雜音變化、呼吸困難、眩暈,呈間歇性,與體征改變有關(guān)。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)左心房?jī)?nèi)有云霧樣光團(tuán)。心血管造影顯示左心房充盈缺損。另外粘液瘤可引起發(fā)熱,血沉快,貧血等,需注意與風(fēng)濕熱鑒別,超聲心動(dòng)圖和心血管造影有助于鑒別。

三、先天性二尖瓣狹窄 較少見,二尖瓣呈降落傘樣畸形,亦可位于腱索及乳頭肌平面多在幼兒期出現(xiàn),常早期死亡。

【并發(fā)癥】

一、心力衰竭 為風(fēng)心病死亡的主要因素,本病較早期易并發(fā)肺水腫,晚期則并發(fā)右心衰竭。

二、心房顫動(dòng) 約有半數(shù)的二尖瓣狹窄病人發(fā)生。風(fēng)濕性心肌炎后遺損害和心房過(guò)大,均為發(fā)生房顫的因素。多發(fā)性房性早搏及陣發(fā)性房顫往往是持續(xù)房顫的先兆。一旦出現(xiàn)房顫,使左心室充盈量進(jìn)一步減少,易于誘發(fā)心衰,且心房易有附壁血栓形成。

三、動(dòng)脈栓塞多見于二尖瓣狹窄的晚期,約20%-25%有長(zhǎng)期心衰及持續(xù)房顫的患者,左心房有附壁血栓,血栓脫落可引起動(dòng)脈血栓,常見周圍動(dòng)脈栓塞及腎栓塞,來(lái)自右心房或周圍靜脈栓子可引起肺栓塞

【治療】

一、內(nèi)科治療

(一)積極預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng),并防治心律失常,肺部感染,心力衰竭。

(二)二尖瓣狹窄出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí),易于誘發(fā)心力衰竭,可先用洋地黃制劑控制心室率,必要時(shí)亦可用藥物或電復(fù)律。

(三)出現(xiàn)栓塞情況時(shí),除一般治療外,可用抗凝治療或血栓溶解療法。

(四)出現(xiàn)心衰時(shí),應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑,并加用血管擴(kuò)張劑。若患者對(duì)毛地黃耐受量減低,并出現(xiàn)中毒癥狀,可能并存有潛在風(fēng)濕活動(dòng)。

(五)經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù),對(duì)于單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者,可用帶球囊的右心導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺到達(dá)二尖瓣行瓣膜擴(kuò)張成形術(shù)。由于不需開胸,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,痛苦小,易為病人接受。其適應(yīng)證為:①心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)。②以瓣膜狹窄為主,且以瓣葉間粘連、融合、瓣葉不/或輕度增厚,無(wú)鈣化。③瓣膜附屬結(jié)構(gòu)腱索,乳頭肌無(wú)明顯病變。④年齡25-40歲,25歲以下易有或誘發(fā)風(fēng)濕活動(dòng),年齡較大,瓣膜易有纖維化或鈣化。⑤二尖瓣狹窄口面積在1~1.5cm2為宜。⑥左心房?jī)?nèi)徑<50mm,房?jī)?nèi)無(wú)血栓。其禁忌證為:①近期有風(fēng)濕活動(dòng),或感染性心內(nèi)膜炎未完全控制。②二尖瓣口面積<0.8cm2。③肺動(dòng)脈高壓,反復(fù)右心衰竭,不能完全控制。心功能Ⅳ級(jí)。④腱索或乳頭肌有病變存在。⑤有動(dòng)脈栓塞的病史。

二、外科治療 手術(shù)的目地在于擴(kuò)張瓣口,改善瓣膜功能,但需注意掌握適應(yīng)證,手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī),根據(jù)瓣膜病變的性質(zhì),嚴(yán)重程度,病人年齡,心功能狀態(tài),有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)或并發(fā)癥綜合考慮。癥狀進(jìn)行性加重,無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的病例應(yīng)列入手術(shù)重點(diǎn)選擇對(duì)象,手術(shù)有分離術(shù)和置換術(shù)兩類。

分離術(shù)適應(yīng)癥為:①二尖瓣病變?yōu)楦裟ば,無(wú)明顯二尖瓣關(guān)閉不全。②無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)并存或風(fēng)濕活動(dòng)控制后6個(gè)月。③心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)。④年齡20-50歲。⑤有心房顫動(dòng)及動(dòng)脈栓塞但無(wú)新鮮血栓時(shí)均非禁忌。⑥合并妊娠后,若反復(fù)發(fā)生肺水腫,內(nèi)科治療效果不佳時(shí),可考慮在妊娠4-6月期間行緊急手術(shù)。

置換術(shù)適應(yīng)癥為:①心功能Ⅲ級(jí)。而Ⅳ級(jí)者手術(shù)死亡率較高。②隔膜型二尖瓣狹窄伴有明顯關(guān)閉不全;漏斗型二尖瓣狹窄;或者瓣膜及瓣膜下有嚴(yán)重粘連、鈣化或縮短者,但需注意若患者有出血性疾病或潰瘍病出血,不能進(jìn)行抗凝治療時(shí),不宜置換機(jī)械瓣,生物瓣經(jīng)濟(jì)價(jià)廉,不需長(zhǎng)期抗凝,但有瓣膜老化問(wèn)題存在。

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