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消化病學(xué):腸結(jié)核(Intra-abdominal Tuberculosis)

腸結(jié)核是臨床上較為常見的肺外結(jié)核病,是因結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核,特別是開放性肺結(jié)核。發(fā)病年齡多為青壯年,女略多于男。【病因及發(fā)病機(jī)理】腸結(jié)核一般都由人型結(jié)核桿菌引起,偶有因飲用帶菌牛奶或乳制品罹患牛型結(jié)核者,結(jié)核桿菌…

腸結(jié)核是臨床上較為常見的肺外結(jié)核病,是因結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核,特別是開放性肺結(jié)核。發(fā)病年齡多為青壯年,女略多于男。

【病因及發(fā)病機(jī)理】

腸結(jié)核一般都由人型結(jié)核桿菌引起,偶有因飲用帶菌牛奶或乳制品罹患牛型結(jié)核者,結(jié)核桿菌侵犯腸道的主要途徑有:

一、胃腸道感染 為腸結(jié)核的主要感染方式,患者原有開放性肺結(jié)核,因經(jīng)常吞咽含有結(jié)核菌的自身痰液而繼發(fā)感染;或經(jīng)常與肺結(jié)核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發(fā)性腸結(jié)核。

結(jié)核桿菌被食入后,因其具有含脂外膜,多數(shù)不被胃酸殺滅。病菌到達(dá)腸道(特別是在回部)時(shí),含有結(jié)核桿菌的食物已成食糜,有較大機(jī)會(huì)直接接觸腸粘膜,同時(shí)因回盲部存在著生理性潴留及逆蠕動(dòng),更增加感染機(jī)會(huì)。加之回盲部有豐富的淋巴組織,對(duì)結(jié)核的易感性強(qiáng),因此,回盲部即成為腸結(jié)核的好發(fā)部位。

二、血行播散 血行播散也是腸結(jié)核的感染途徑之一。見于粟粒型結(jié)核徑血行播散而侵犯腸道。

三、鄰近結(jié)核病灶播散 腸結(jié)核還可由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延而引起,如輸卵管結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)核等。此種感染系通過(guò)淋巴管播散。

結(jié)核病和其它許多疾病一樣,是人體和細(xì)菌(或其它致病因素)相互作用的結(jié)果。只有當(dāng)入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量較多、毒力較強(qiáng),并有機(jī)體免疫功能異常(包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱)時(shí),方能致病。

【病理】

腸結(jié)核好發(fā)于回盲部,依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸及乙狀結(jié)腸等處,偶有位于直腸者。胃結(jié)核亦有報(bào)導(dǎo),但極少見。

結(jié)核菌侵入腸道后,其病理變化隨人體對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力與過(guò)敏反應(yīng)的情況而定。當(dāng)感染菌量多,毒力大,機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)強(qiáng)時(shí),病變往往以滲出為主。并可有干樣壞死并形成潰瘍,稱為潰瘍型腸結(jié)核;若感染較輕,機(jī)體免疫力(主要是細(xì)胞免疫)較強(qiáng)時(shí),病變常為增生型,以肉芽組織增生為主,形成結(jié)核結(jié)節(jié)并進(jìn)一步纖維化,稱為增生型腸結(jié)核。實(shí)際上兼有潰瘍與增生兩種病變者,并不少見,此稱為混合型或潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核。

一、潰瘍型腸結(jié)核 結(jié)核桿菌侵入腸壁后,首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變,進(jìn)一步發(fā)生干酪樣壞死,隨后形成潰瘍并向周圍擴(kuò)展,潰瘍邊緣可不規(guī)則,深淺不一,有時(shí)可深達(dá)肌層或漿膜層,甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。潰瘍型腸結(jié)核常與腸外組織粘連,因此腸穿孔發(fā)生率低。腸結(jié)核的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴(kuò)展,多呈環(huán)狀。在修復(fù)過(guò)程中,因有大量纖維組織增生和瘢痕形成,易導(dǎo)致腸腔環(huán)形狹窄。此外,潰瘍部位的血管有閉塞性內(nèi)膜炎,所以潰瘍型腸結(jié)核很少引起大出血。

二、增生型腸結(jié)核 常見于盲腸和升結(jié)腸。初期局部水腫、淋巴管擴(kuò)張。慢性期有大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生,主要在粘膜下層,呈大小不等的結(jié)節(jié),嚴(yán)重者呈瘤樣腫塊突入腸腔并形成腸狹窄,甚則引腸梗阻。病變的腸段變窄增厚,或與周圍組織粘連,形成腫塊;啬c往往因盲腸慢性梗阻而擴(kuò)大。

【臨床表現(xiàn)】

多數(shù)起病緩慢,病程較長(zhǎng),典型臨床表現(xiàn)歸納如下:

一、腹痛 因病變常累及回盲部,故疼痛最常見于右下腹,觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限性壓痛點(diǎn)。疼痛亦可位于臍周,系回盲部病變牽引所致,疼痛一般較輕,呈隱痛或鈍痛,亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛,常于進(jìn)餐時(shí)或餐后誘發(fā),此為進(jìn)食引起胃回腸反射或胃結(jié)腸反射所致;餐后疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動(dòng)增強(qiáng),因而疼痛常伴有便意,便后可使疼痛緩解。增生型腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻時(shí),腹痛主要為絞痛,并有腸梗阻的相應(yīng)癥狀。

二、腹瀉便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要癥狀之一,這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激,使腸蠕動(dòng)加速、排空過(guò)快以及繼發(fā)性吸收不良所致。排便一般每日2-4次,多為糊狀便,輕者僅含少量粘液,嚴(yán)重者腹瀉可每日多達(dá)10余次,便中有粘液及膿液,血便較少見。此外還可間有便秘,糞便呈羊糞狀,或腹瀉一便秘交替出現(xiàn)。

三、腹部腫塊 主要見于增生型腸結(jié)核,腸壁局部增厚形成腫塊。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連,或并有腸系膜淋巴結(jié)核等,均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹,中等硬度,可有輕壓痛,有時(shí)表面不平,移動(dòng)度小。

四、全身癥狀 潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥,如午后低熱、不規(guī)則熱,弛張熱或稽留熱,伴有盜汗,可有乏力、消瘦、貧血營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等癥狀和體征,并可有腸外結(jié)核特別是結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核等有關(guān)表現(xiàn),增殖型腸結(jié)核多無(wú)結(jié)核中毒癥狀,病程較長(zhǎng),全身情況較好。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、血象與血沉 白細(xì)胞總數(shù)一般正常,淋巴細(xì)胞常偏高,紅細(xì)胞及血紅蛋白常偏低,呈輕、中度貧血,以潰瘍型患者為多見。在活動(dòng)性病變患者中,血沉常增快。

二、糞便檢查 增生型腸結(jié)核糞便檢查多無(wú)明顯改變。潰瘍型腸結(jié)核糞便鏡檢可見少量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞。糞便濃縮找結(jié)核菌,只有痰菌陰性時(shí),才有意義。

三、X線檢查 X線鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對(duì)腸結(jié)核診斷具有重要意義。并發(fā)腸梗阻的患者www.med126.com只宜進(jìn)行鋇劑灌腸,以免鋇餐檢查加重梗阻,潰瘍型腸結(jié)核腸段多有激惹現(xiàn)象,鋇劑排空很快,且充盈不佳,病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好,此稱為跳躍征象。增生型腸結(jié)核等征象。有腸梗阻時(shí),近端腸曲常明顯擴(kuò)張。

四、纖維結(jié)腸鏡檢 可直接觀察全結(jié)腸、盲腸及回盲部的病變,并可行活檢或取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。

【診斷及鑒別診斷】

典型病例的診斷一般無(wú)困難。但疾病早期,常因癥狀不明顯或缺乏特征性而易漏診。下列幾點(diǎn)可做為診斷本病的依據(jù)。

一、臨床表現(xiàn)有長(zhǎng)期發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉(或便秘)的青壯年患者。

二、肺結(jié)核或其它腸外結(jié)核患者原病灶已好轉(zhuǎn),但消化道癥狀和結(jié)核毒血癥狀反見加重者。

三、右下腹腫塊伴壓痛,或出現(xiàn)原因不明的不完全性腸梗阻表現(xiàn)者。

四、胃腸X線檢查回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或狹窄征象者。

對(duì)于疑有腸結(jié)核的患者,在初步排除相關(guān)的疾病后,仍難確診時(shí),可給予抗結(jié)核藥物,治療兩周,觀察療效,以幫助診斷。

本病應(yīng)與下列疾病相鑒別:

一、克隆病 本病的臨床表現(xiàn)和X線征象與腸結(jié)核極為酷似,有時(shí)甚難鑒別,可借助下列幾點(diǎn)協(xié)助診斷:①本病無(wú)肺結(jié)核或腸外結(jié)核病史;②病程一般更長(zhǎng),不經(jīng)抗結(jié)核治療可出現(xiàn)間斷緩解;③糞便及其它體液及分泌物檢查無(wú)結(jié)核菌;④X線檢查可見病變以回腸未端為主,有多段腸曲受累,并呈節(jié)段性分布;⑤腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥較腸結(jié)核更為多見;⑥切除病變腸段作病理檢查無(wú)干酪樣壞死,鏡檢與動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核桿菌。

二、右側(cè)結(jié)腸癌、俦静“l(fā)病年齡多為40歲以上中老年人;②無(wú)長(zhǎng)期低熱、盜汗等結(jié)核毒血癥及結(jié)核病史;③病情進(jìn)行性加重,消瘦、蒼白、無(wú)力等全身癥狀明顯;④腹部腫塊開始出現(xiàn)時(shí)移動(dòng)性稍大且無(wú)壓痛,但較腸結(jié)核腫塊表面堅(jiān)硬,結(jié)節(jié)感明顯;⑤X線檢查主要有鋇劑充盈缺損,病變局限,不累及回腸;⑥腸梗阻較早、較多出現(xiàn);⑦纖維結(jié)腸鏡檢可窺見腫瘤,活檢?纱_診。在臨床上結(jié)腸癌的發(fā)病率較腸結(jié)核為高。

三、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫 腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變,在鑒別診斷上應(yīng)注意。該類疾病無(wú)結(jié)核病史,膿血便較常見,糞便中發(fā)現(xiàn)有關(guān)的病原體,直腸及結(jié)腸鏡常可證實(shí)診斷,相應(yīng)的特異性治療有效。

四、其他疾病 除上述疾病外,腸結(jié)核尚應(yīng)與下列疾病鑒別:以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)者應(yīng)與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑒別;以急性右下腹劇痛為主要表現(xiàn)者應(yīng)注意避免誤診為急性闌尾炎;以慢性腹痛牽扯上腹部者易與消化性潰瘍、慢性膽囊炎混淆;有稽留高熱者需排除傷寒。

【治療】

腸結(jié)核的治療與肺結(jié)核一樣,均應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量及全程用藥。

一、休息與營(yíng)養(yǎng) 合理的休息與營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為治療結(jié)核的基礎(chǔ);顒(dòng)性腸結(jié)核應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息,減少熱量消耗,改善營(yíng)養(yǎng),增加機(jī)體抗病能力。

二、抗結(jié)核藥物治療 抗結(jié)核藥物選擇、用法詳見肺結(jié)核。一般可分長(zhǎng)療程法與短療程法:

(一)長(zhǎng)療程法 此系標(biāo)準(zhǔn)療法,用異菸肼、鏈霉素兩藥或加對(duì)氨基水揚(yáng)酸三藥聯(lián)合應(yīng)用。全程需12-18個(gè)月。

(二)短療程法 療程縮短至6-9個(gè)月其療效與復(fù)發(fā)率和長(zhǎng)療程法取得同樣滿意效果。一般用異菸肼和利福平二種殺菌劑聯(lián)合,對(duì)嚴(yán)重腸結(jié)核或伴有嚴(yán)重腸外結(jié)核者,宜加鏈霉素或吡嗪酰胺乙胺丁醇三藥聯(lián)合。此種短療程法需注意藥物對(duì)肝臟的損害?捎美`ご胬F,每日150mg,毒性似較利福平為低。

三、對(duì)癥處理和手術(shù)治療 腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。不完全性腸梗阻有時(shí)需行胃腸減壓,并糾正水、電解質(zhì)紊亂。有貧血及維生素缺乏癥表現(xiàn)者,對(duì)癥用藥。

手術(shù)治療主要限于完全性腸梗阻,或部分性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者,急性腸穿孔引起糞瘺經(jīng)保守治療未見改善者;大量腸道出血經(jīng)積極搶救未能止血者。

【預(yù)防】

腸結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核,故應(yīng)對(duì)原發(fā)病診斷,積極治療,加強(qiáng)公共衛(wèi)生宣傳,教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰,提倡使用公筷,牛奶應(yīng)充分消毒。

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