手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)的類型有密切關(guān)系。外科手術(shù)種類繁多,但就手術(shù)急緩的程度,大致可分為三大類。
(一)擇期手術(shù):大多數(shù)需要外科治療的 病人,病情發(fā)展均較緩慢,短時期內(nèi)不會發(fā)生很大變化,手術(shù)的時間可選擇在病人的最佳f1411.cn狀態(tài)下進(jìn)行。如小兒麻痹后遺癥的矯正手術(shù),可復(fù)性腹股溝疝的修補(bǔ)充和無并發(fā)癥的消化性潰瘍的胃大部切除術(shù)等,均屬于擇期性手術(shù)。這類手術(shù)的特點是術(shù)前準(zhǔn)備時間的長短不受疾病本身的限制,手術(shù)的遲早也不會影響治療的效果,手術(shù)可選擇在做好充分準(zhǔn)備和條件成熟的情況下進(jìn)行。
(二)限制手術(shù),有些疾病如惡性腫瘤,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等,手術(shù)前準(zhǔn)備的時間不能任意延長,否則會失去了手術(shù)的時機(jī)。為了取得較好的手術(shù)效果,要在相應(yīng)的時間內(nèi)有計劃地完成各項準(zhǔn)備工作,及時完成手術(shù),這類病的手術(shù)稱為限制性手術(shù)。
(三)急癥手術(shù):各種創(chuàng)傷,急性大出血和急腹癥等,屬于急癥手術(shù)。這類病人發(fā)病急,病情發(fā)展快,只能在一些必要環(huán)節(jié)上,分秒必爭地完成準(zhǔn)備工作,及時手術(shù),否則將會延誤治療,造成嚴(yán)重后果。
手術(shù)對病人是一極嚴(yán)重的心理應(yīng)激,多數(shù)病人懷有恐懼感。病人住院后,由于生活環(huán)境的改變,和工作、家庭聯(lián)系的暫時中斷,特別是對自身疾病的種種猜疑,病人的思想是很復(fù)雜的。對即將進(jìn)行的手術(shù)治療,懷著各種各樣顧慮:害麻醉不滿意而術(shù)中疼痛:擔(dān)心手術(shù)后不能堅持工作和喪失勞動力;對腫瘤根治性手術(shù)的效果悲觀失望等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和家屬、親友一起共同做過細(xì)的思想工作,有針對性解除病人的各種憂慮,增強(qiáng)病人與疾病斗爭的決心。同時,醫(yī)生和護(hù)士要優(yōu)質(zhì)服務(wù)和滿腔熱忱,無微不致的關(guān)懷,使病人對手術(shù)充滿信心,讓病人從醫(yī)護(hù)人員的言行中,建立起對手術(shù)的安全感和必勝的信念。
(一)病人耐受性的分級:根據(jù)病變程度、主要臟器功能狀態(tài)及全身健康情況,可將病人對手術(shù)的耐受性分成二類四級(見表1-23)
表1-23 病人耐受性的分類、分級
病人情況 | 一 類 | 二 類 | ||
Ⅰ 級 | Ⅱ 級 | Ⅲ 級 | Ⅳ 級 | |
外科疾病對機(jī)體的影響 | 局限,無或極小 | 較少,易糾正 | 較明顯 | 嚴(yán)重 |
主要臟器的功能變化 | 基本正常 | 早期,代償期 | 輕度,失代償期 | 嚴(yán)重,失代償期 |
全身健康狀況 | 良 好 | 較 好 | 差 | 極 差 |
術(shù)前準(zhǔn)備的要求 | 勿需準(zhǔn)備 | 一般準(zhǔn)備 | 準(zhǔn)備,糾正失償臟器的功能 |
(二)各類不同級病人術(shù)前準(zhǔn)備的要求
1.第一類病人:經(jīng)過一段時間一般準(zhǔn)備后即可進(jìn)行手術(shù)。
2.第二類病人:耐受性差,需要對主要臟器的功能進(jìn)行認(rèn)真檢查,有針對性做好細(xì)致的特殊準(zhǔn)備后,才能考慮手術(shù)。如有必要,可分期手術(shù),先采取簡單地緊急措施(如止血、氣管切開、結(jié)腸造瘺等),暫時改善全身情況后,再徹底的手術(shù)。關(guān)于主要臟器失代償狀態(tài)的術(shù)前準(zhǔn)備,將隨有關(guān)章節(jié)加以介紹。
(一)適應(yīng)性鍛煉:長期吸煙者,住院后應(yīng)立即戒煙。要求特殊體位下手術(shù)的病人(如甲狀腺手術(shù),術(shù)中取頭后仰、頸部過伸姿勢),術(shù)前2-3天應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下,進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。術(shù)后病情需要較長時間臥床者,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臥床大小便的練習(xí)。
(二)飲食的管理:中小手術(shù)飲食一般不需嚴(yán)格限制,但必需在術(shù)前12小時禁食,術(shù)前6小時禁飲,以防麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐而誤吸入肺。胃腸道的較大手術(shù),術(shù)前24-48小時開始改成流汁飲食,有幽門梗阻、慢性結(jié)腸梗阻者,禁食的時間還可提前。少數(shù)較復(fù)雜的手術(shù)如半肝切除,胰、十二指腸切除術(shù)和全胃切除術(shù)等,甚至要在術(shù)前3-5天開始進(jìn)行深靜脈營養(yǎng)代替口服飲食。
(三)腸道的處理:局麻下的一般手術(shù),腸道勿需準(zhǔn)備。需要全麻和硬膜外麻醉者,手術(shù)前一日晚和手術(shù)當(dāng)日清晨各灌腸一次,排出積存的糞塊,可減輕術(shù)后的腹脹,并防止麻醉后肛門松馳糞便污染手術(shù)臺。肛門和直腸常規(guī)手術(shù)如痔切除等,應(yīng)進(jìn)行清潔灌腸,結(jié)、直腸的大手術(shù)(如直腸癌根治術(shù)),術(shù)前3-5天即開始每晚灌腸一次,并口服腸道抗菌藥物2-3天。
(四)手術(shù)前用藥:體質(zhì)差伴營養(yǎng)不良的病人,術(shù)前數(shù)日可適當(dāng)輸入適量的白蛋白液、復(fù)方氨基酸等,并口服各種維生素。惡性腫瘤如胃癌、大腸癌病人可輔助以免疫治療,可選用特異性轉(zhuǎn)移因子,白細(xì)胞介素-2及干擾素等。手術(shù)復(fù)雜和時間較長、或在感染區(qū)內(nèi)的手術(shù),術(shù)前48小時開始預(yù)防性抗菌素的應(yīng)用,可使手術(shù)過程中血液內(nèi)和手術(shù)野內(nèi)保持一定濃度的抗菌素,對減少術(shù)后切口感染的發(fā)生率有一定作用。
(五)手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備:病情充許時,病人在手術(shù)前一日應(yīng)洗澡,洗頭和修剪指(趾)甲,并更換清潔的衣服,按各?频囊筇耆ナ中g(shù)部位的毛發(fā),清除皮膚污垢,范圍一般應(yīng)包括手術(shù)區(qū)周圍5-20公分,剃毛時應(yīng)避免損傷皮膚。備皮的時間,多數(shù)在手術(shù)前一日完成,部分骨、關(guān)節(jié)手術(shù),無菌要求較嚴(yán)格,皮膚的準(zhǔn)備應(yīng)連續(xù)進(jìn)行三天。手術(shù)前日晚主管醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)檢查皮膚準(zhǔn)備情況,如發(fā)現(xiàn)切口附近皮膚有破損、毛囊炎,應(yīng)推遲手術(shù)日期。
各主要臟器手術(shù)前的準(zhǔn)備,將在有關(guān)章節(jié)詳細(xì)介紹,現(xiàn)僅舉例予以說明。術(shù)前的慢性貧血,營養(yǎng)不良的病人,應(yīng)給以高蛋白質(zhì)及高糖飲食,并補(bǔ)給各種維生素,必要時多次少量輸血或血漿。幽門梗阻的病人,常伴有較嚴(yán)重水與電解質(zhì)紊亂,術(shù)前應(yīng)加以糾正,同時每晚用溫鹽水洗胃一次,共3-5天,有利于胃粘膜炎癥與腫的改善。肝臟疾病的手術(shù)前準(zhǔn)備,應(yīng)加強(qiáng)保肝措施,以增加肝糖元的儲備。
嬰幼兒有些器官發(fā)育不完善,基礎(chǔ)代謝率高,糖原儲備量較少,而且總血容量明顯低于成年人。手術(shù)前應(yīng)特別注意水、電解質(zhì)失調(diào)的糾正;宜常規(guī)應(yīng)用的維生素K,以糾正術(shù)中的出血傾向;即使是短時間禁食,術(shù)前也應(yīng)靜脈滴注5-10%的葡萄糖溶液。
老年人的重要生命器官逐漸出現(xiàn)退行性變,代償和應(yīng)激能力較差,消化和吸收功能日益減www.med126.com弱。另外,老年人常伴慢性心血管疾病和肺氣腫,對手術(shù)的耐受力相應(yīng)較弱。術(shù)前應(yīng)該特別注意改善心功和肺功,加強(qiáng)營養(yǎng),糾正貧血,最大限度地增加手術(shù)的安全性。
(一)查好血型及輸血前的交叉配合試驗,并根據(jù)手術(shù)的需要提前向血庫預(yù)約一定數(shù)量的全血和血漿。
(二)完成各項皮試:如奴弗卡因皮試及青霉素皮試,將皮試結(jié)果即時填寫在醫(yī)囑單上。
(三)簽好手術(shù)同意書:主要臟器的手術(shù),創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多的大手術(shù),術(shù)前均需向家屬或單位交待清楚,并簽好手術(shù)同意書。
(四)組織術(shù)前討論,制定手術(shù)方案:主要臟器折手術(shù)及病情危害的手術(shù),應(yīng)組織有關(guān)人員參加討論,并作 詳細(xì)記錄。
(五)消化道手術(shù),于手術(shù)日清晨放好胃腸減壓管。會陰及盆腔的手術(shù),必要時術(shù)前插好導(dǎo)尿管
(六)術(shù)中需要行放射線造影、特殊化驗檢查和冰凍切片檢查時,主管醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日與有關(guān)科室取得聯(lián)系。
(七)遵照麻醉醫(yī)師的術(shù)前醫(yī)囑,按時給藥。精神特別緊張的病人,術(shù)前30分鐘可給一次量的鎮(zhèn)靜藥。
除特別緊急的情況,如呼吸道梗阻,心跳驟停、腦疝及大出血等外,大多數(shù)急診室病人,仍應(yīng)爭取時間完成必要的準(zhǔn)備。首先在不延誤病情發(fā)展的前提下,進(jìn)行必要的調(diào)查研究,盡量作出正確的估計,擬訂出較為切合實際的手術(shù)方案。其次要立即建立通暢的靜脈通道,補(bǔ)充適量的液體和血液,如為不能控制的大出血,應(yīng)在快速輸血的同時進(jìn)行手術(shù)止血。伴有中毒性休克的病人,術(shù)前即應(yīng)開始抗感染治療,同時要糾正水、電解質(zhì)紊亂,迅速擴(kuò)容改善微循環(huán)的灌注,必要時輔助以升壓藥及利尿藥,待休克情況有所改善時,再行手術(shù)治療。