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神經(jīng)精神疾病診斷學(xué):鑒別診斷

一、細(xì)菌感染(一)腦膜炎雙球菌性腦膜炎(meningococcal meningitis)冬春季節(jié)流行,起病急,病情險(xiǎn)惡,腦膜刺激征表現(xiàn)顯著:劇烈頭痛、嘔吐(呈噴射狀)頸強(qiáng)并伴頸枕部、脊柱疼痛,克氏征、布氏征均強(qiáng)陽(yáng)性,視聽(tīng)感覺(jué)過(guò)敏。但在流行期間可有“鈍挫型”,腦膜刺激征不明顯…

一、細(xì)菌感染

(一)腦膜炎雙球菌性腦膜炎(meningococcal meningitis)冬春季節(jié)流行,起病急,病情險(xiǎn)惡,腦膜刺激征表現(xiàn)顯著:劇烈頭痛、嘔吐(呈噴射狀)頸強(qiáng)并伴頸枕部、脊柱疼痛,克氏征、布氏征均強(qiáng)陽(yáng)性,視聽(tīng)感覺(jué)過(guò)敏。但在流行期間可有“鈍挫型”,腦膜刺激征不明顯,略有低熱,乏力、腰痛等。腦脊液大多呈膿樣混濁,細(xì)胞數(shù)可極高(在1.0×109/L以上),分類以中性分葉核占優(yōu),蛋白增加,糖及氯化物明顯減少。皮膚出血點(diǎn)和腦脊液可查到腦膜炎雙球菌。

(二)結(jié)核性腦膜炎(tuberoublormeningitis)多見(jiàn)于兒童,發(fā)病多漸起,亦可相當(dāng)急聚,臨床癥狀除發(fā)熱、畏寒、頭痛等一般中毒癥狀,各項(xiàng)體征以頸肌強(qiáng)硬出現(xiàn)最早,有早期診斷意義。此時(shí)腦脊液已有改變:壓力大多升高,澄清,無(wú)色,或微混濁,呈毛玻璃樣,靜置后往往有薄膜形成。細(xì)胞增多一般在0.05~0.5×109/L個(gè),分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu),糖及氯化物減少。(分別低于1.96mmol/L和119mmd/L)腦脊液中查到結(jié)核菌可確診。也可用PCR-DNA-Tb檢查確診。

(三)綠膿桿菌性腦膜炎(pryocyanic meningitis)臨床少見(jiàn)。除表現(xiàn)急性化膿性腦膜炎病象與病程進(jìn)展較緩?fù),最特征性的改變是腦脊液呈黃綠色,其顏色的深淺往往與癥狀的輕重、細(xì)胞數(shù)的多少呈正比。腦脊液培養(yǎng)可獲致病菌。

(四)肺炎球菌性腦膜炎(pneumococcal meningitis)常繼發(fā)于肺炎、中耳炎等疾病,冬春季多發(fā),多見(jiàn)于2歲以內(nèi)及老年人,臨床有意識(shí)障礙、顱神經(jīng)損害、顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征?刹l(fā)腦積水、腦膿腫、偏癱失語(yǔ)等。周圍血白細(xì)胞總數(shù)明顯增高,中性粒細(xì)胞大多在95%以上。腦脊液呈膿性,細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量增加,糖及氯化物減少。晚期病人可因椎管阻塞而有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。

(五)流感桿菌腦膜炎(influenal meningitis) 絕大多數(shù)由b組流感桿菌引起,6個(gè)月~3歲多見(jiàn),秋季好發(fā),有上呼吸道感染支氣管肺炎前驅(qū)病史。起病較其它化膿性腦膜炎略緩,初期仍可有呼吸道癥狀,嬰兒可見(jiàn)囪門突出,皮膚粘膜瘀點(diǎn)少見(jiàn),診斷的主要依據(jù)為涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性。

(六)布魯氏菌腦膜炎(brucellar meningitis)可出現(xiàn)發(fā)熱和頭痛、嘔吐、陽(yáng)性克氏征等腦膜刺激征,以及多數(shù)顱神經(jīng)(Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ、等)受損癥狀。腦脊液壓力增高。外觀澄清或輕度混濁,偶可呈膿樣混濁。細(xì)胞數(shù)增多,分類絕大多數(shù)為單核細(xì)胞。蛋白量增高,可在1.0/L以上,糖量減少,氯化物正常或稍低。腦脊液凝集反應(yīng)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)多陽(yáng)性,培養(yǎng)或動(dòng)物結(jié)種可見(jiàn)布氏桿菌。

(七)炭疽桿菌性腦膜炎(anthrax bacillus meningitis)可引起腦膜刺激征及腦膜出血性炎癥。腦脊液呈血性,壓力增高,蛋白量與細(xì)胞數(shù)顯著增多,糖顯著減少,涂片與培養(yǎng)均可發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽(yáng)性大桿菌,兩端呈方形,互相連接成鏈狀。

(八)其它細(xì)菌所致腦膜炎 在腸桿菌腦膜多見(jiàn)于羊膜早破、產(chǎn)傷早產(chǎn)新生兒。一般于產(chǎn)后1~2周內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)有拒食、嗜唾、煩躁驚叫、兩眼凝視、驚厥、呼吸困難等。金黃葡萄球菌性腦膜炎常伴有皮膚化膿性感染。部分病例疾病早期可有猩紅熱蕁麻疹樣皮疹。

二、病毒感染

(一)流行性乙型腦炎(encephalitis B 乙腦) 為乙腦病毒引起,多在7~9月急驟起病。高熱、驚厥或昏迷,70~80%可出現(xiàn)腦膜刺激征,同時(shí)肌張力增高、腱反射活躍及病理反射陽(yáng)性等。腦脊液呈無(wú)菌性槳液性滲出液:無(wú)色透明或微混,壓力正;蛏腋,白細(xì)胞增加,大多在0.05~0.5×109/L之間,偶爾可達(dá)1×109/L個(gè)以上,分類以淋巴細(xì)胞為主,糖正;蚱,蛋白質(zhì)輕度增加,氯化物正常.乙腦單克隆抗體被動(dòng)血凝抑制試驗(yàn)(RPHI)可確診,陽(yáng)性率達(dá)85%。

(二)淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎(lymphocytic chorimeningitis)有鼠類接觸史,冬春季多見(jiàn),散發(fā)。臨床典型病例為雙峰熱。第一個(gè)熱峰伴有頭痛與急性上呼吸道癥狀,持續(xù)數(shù)天至數(shù)十天不等,多數(shù)經(jīng)1~2天或較長(zhǎng)時(shí)間的緩解期,然后出現(xiàn)第二個(gè)熱峰,并出現(xiàn)腦膜刺激征。腦脊液變化:壓力正;蜉p度升高,外觀正常,少數(shù)稍微混濁,細(xì)胞數(shù)通常在0.1~1.5×109/L之間,淋巴細(xì)胞達(dá)80~100%,蛋白含量增多,糖及氯化物正常,少數(shù)病例的腦脊液靜置后的薄膜形成,急性期病毒分離可獲得陽(yáng)性結(jié)果。

(三)腮腺炎病毒性腦膜炎(mumps meningitis)一般發(fā)生于腮腺受侵害之后。男性兒童多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、顯著的頭痛、嗜睡或半昏迷狀態(tài),病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)木僵及全身抽搐,腦膜刺激征非常明顯,同時(shí)有瞳孔散大。兩側(cè)常不對(duì)稱。還常有恐怖及過(guò)敏現(xiàn)象。腦脊液有壓力升高,無(wú)色透明,細(xì)胞數(shù)增多達(dá)幾百幾千,淋巴細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì),蛋白輕度增加。90%患者血、尿淀粉酶升高,補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)的診斷意義。

(四)風(fēng)疹性腦膜腦炎(rubella meningocephalitis) 由風(fēng)疹病毒引起,一般在出疹后1~7天發(fā)生。發(fā)病急聚或漸進(jìn),常有發(fā)熱、頭痛、喉痛、惡心、嘔吐、嗜睡、腦膜激征。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至發(fā)生肢全癱瘓癥狀。腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高,在早期中性白細(xì)胞偏高,后期淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。蛋白正;蜉p度升高,糖量正常。病毒分離和凝抑制、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等可獲陽(yáng)性結(jié)果。

(五)單純皰疹腦炎(herpes simplex encephalitis)是非流行性腦炎中最常見(jiàn)的類型。多侵犯兒童及青年,病情較嚴(yán)重。發(fā)病前先在口唇、頰部粘膜以及外生殖器出現(xiàn)水皰,一般經(jīng)6~10天左右出現(xiàn)腦炎癥狀:頭痛、嘔吐、高熱、精神異常,并有明顯的腦膜刺激癥狀,全身抽搐發(fā)生,常伴有局部灶癥狀:偏癱、失語(yǔ)、及顱神經(jīng)損害、癲癇發(fā)作,兩側(cè)瞳孔不等大,有時(shí)出現(xiàn)腦性癱瘓。腦脊液壓力升高,細(xì)胞增多達(dá)0.1~0.5×109/L。分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)?梢猿霈F(xiàn)大量紅細(xì)胞,通常在0.5×109個(gè)以內(nèi)。晚期可有黃變。腦脊液中單純皰疹病毒抗體陽(yáng)性或PCR-DNA-HSV陽(yáng)性可確診。

(六)帶狀皰疹性腦炎(zaster encephalitis)多見(jiàn)于中老年。感染水痘—帶狀皰疹病毒后,發(fā)疹前常有不適,3~4天后出現(xiàn)皰疹,在頭面部軀干及四肢不同部位,沿一條或數(shù)條神經(jīng)根呈帶狀分布,呈灼痛或放射痛。6%伴發(fā)腦炎,病變呈彌散性,一般表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、發(fā)熱、精神異常、意識(shí)障礙。有的出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓,顱神經(jīng)麻痹等癥狀。并可出現(xiàn)明顯的腦膜刺激癥狀。腦脊液外觀正常。淋巴細(xì)胞明顯增多,蛋白輕度升高。腦脊液中水痘—帶狀皰疹病毒抗體陽(yáng)性,補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性可確診。

(七)水痘懷腦脊髓炎(varicella cerebrospinal meningitis)常見(jiàn)于小兒,多發(fā)于冬春季。起病前有輕度的頭痛、惡心、四肢痛、發(fā)熱、鼻衄,發(fā)熱后24小時(shí)內(nèi)出疹,初為斑疹,數(shù)小時(shí)后以丘疹轉(zhuǎn)為皰疹。3天至兩周內(nèi)發(fā)生腦脊髓炎:出現(xiàn)嘔吐、驚厥、木僵及譫妄等。有明顯的腦膜刺激癥狀,經(jīng)過(guò)幾小時(shí)或幾一天,患者意識(shí)可恢復(fù),此時(shí)可出現(xiàn)大腦、小腦及脊髓損害癥狀。腦脊液無(wú)色透明,壓力可輕度升高,淋巴細(xì)胞可輕度增加,蛋白可增高。

(八)森林腦炎(forest spring encephalitis)為森林地區(qū)所特有的急性傳染病;颊叨嘣诒谑R,通常突然發(fā)病。呈高熱、頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)不清或昏迷,并迅速出現(xiàn)腦膜刺激征。弛緩性癱瘓是本病主要特征之一,對(duì)診斷有意義。腦脊液壓力正常或稍高,無(wú)色透明,蛋白量輕度增加,糖及氯化物正常,細(xì)胞數(shù)多在0.05~0.2×109/L之間,分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu),血清學(xué)檢查可與“脊灰”、“乙腦”相鑒別。

(九)傳染性單核細(xì)胞增多癥(infections mononucleosis syndrom)可能為一種病毒所引起。其臨床牲為不規(guī)則的發(fā)熱,因喉炎,淋巴結(jié)腫大、脾腫大、血中淋巴細(xì)胞增多和異常、以及血清中有嗜異性凝集素。本病過(guò)程中可出現(xiàn)腦膜病炎及腦脊髓炎。前者可有眩暈、復(fù)視、腦膜刺激征陽(yáng)性、嗜睡、精神錯(cuò)亂、最后可呈昏迷狀態(tài),有去大腦強(qiáng)直征,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。腦脊液壓力增高,白細(xì)胞增多,淋巴細(xì)胞占多數(shù),蛋白中度增高。血清嗜異體凝集反應(yīng)經(jīng)豚鼠腎吸附后,滴定效價(jià)在1:64以上可診斷。

(十)Mollaret氏腦膜炎(Mollare"s meningitis)是一種復(fù)發(fā)性無(wú)菌性腦膜炎,病因未明,可能是病毒感染。臨床表現(xiàn)為輕癥腦膜炎,有復(fù)發(fā)的傾向。化驗(yàn)檢查特點(diǎn)是發(fā)作期間,腦脊液可出現(xiàn)大量的分葉核粒細(xì)胞與單核細(xì)胞,以及巨大的易脆的“內(nèi)皮細(xì)胞”。腦脊液呈中度葡萄糖含量減少與輕度丙球蛋白增加。每次發(fā)作2~3天可緩解。緩解期病者健康恢復(fù),但血中白細(xì)胞減少與輕度嗜酸細(xì)胞增多的傾向,血清中有中度IgM升高。

(十一)散發(fā)性腦炎(sporamdic encephalitis)實(shí)際包括病毒性腦炎和病毒感染所致的急性脫髓鞘性腦病兩大類,多數(shù)呈急性或亞急性起病,半數(shù)患者病前1~4周有上呼吸道或胃腸道病毒感染的癥狀和體征,主要為腦實(shí)質(zhì)廣泛受損的表現(xiàn),幾乎所有腦損害的神經(jīng)精神癥狀均可為本病臨床表現(xiàn)。按其主要特征,臨床可分為昏迷型、腦瘤型、癲癇型和精神異常型四種類型。常有不同程度植物神經(jīng)損害癥狀,表現(xiàn)為大汗淋漓或中樞性發(fā)熱等。少數(shù)病人可出現(xiàn)布氏征、克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查可郵周圍血白細(xì)胞增高,以中性粒細(xì)胞增高為主,部分病例腦脊壓力增高,細(xì)胞數(shù)在0.1~109/L左右,以淋巴細(xì)胞為主,多數(shù)蛋白和免疫球蛋白IgG輕度增高,糖及氯化物正常。腦電圖80-90%病人有彌漫異常,或在彌漫改變基礎(chǔ)上出現(xiàn)顳額葉局灶性改變。頭顱CT可見(jiàn)兩側(cè)大腦半球散在界線不清的低密度區(qū),造影劑不能增強(qiáng)。頭顱MRI檢查兩側(cè)大腦半球散在高信號(hào)區(qū),與腦室不相連。

(十二)艾滋病(acquired immunodficiency syndrome,AIDS) 40%~50%成人及70%~80%兒童有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,其病原為人類免疫缺陷病毒(HIV)直接感染神經(jīng)系統(tǒng),引起原發(fā)性急性腦膜炎和慢性腦膜炎。前者表現(xiàn)為急性精神癥狀、意識(shí)障礙腦膜刺激征,常合并癲癇大發(fā)作,急性癥狀可在幾周內(nèi)消失。后者主要表現(xiàn)為慢性頭痛和腦膜刺激征,可累及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)。繼發(fā)于免疫抑制的神經(jīng)系統(tǒng)損害有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒、細(xì)菌、真菌感染,腦弓形體病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。此外亦可見(jiàn)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥。分別出現(xiàn)腦膜刺激征及其它相應(yīng)臨床表現(xiàn)。免疫學(xué)檢查可見(jiàn)血淋巴細(xì)胞減少,體內(nèi)試驗(yàn)遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)減弱或消失,體外試驗(yàn)細(xì)胞毒反應(yīng)下降或消失,母細(xì)胞轉(zhuǎn)化反應(yīng)下降或消失,血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA常增加,B2微球蛋白增加,血清學(xué)試驗(yàn)HIV抗體檢測(cè)可陽(yáng)性,腦脊液多呈炎癥改變,腦電圖檢查可見(jiàn)彌漫性異常。

三、螺旋體和立克次體感染

(一)鉤端螺旋體性腦膜炎(leptospiral meningitis)有近期疫水接觸史,急性期除發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無(wú)力、顏面及結(jié)合膜充血、腓腸肌壓痛等全身癥狀外,常有劇烈頭痛、嘔吐、煩躁、感受過(guò)敏等。重者可有神志不清、譫妄、抽搐、肢體癱瘓、顱壓增高等腦炎癥狀。病后數(shù)日即可出現(xiàn)腦膜刺激征。腦脊液隨病程發(fā)展可有壓力升高。以單核細(xì)胞為主的細(xì)胞增多。蛋白質(zhì)輕度增高。糖和氯化物正常,80%病人周圍血象中性粒細(xì)胞增多。血清及腦脊液鉤端螺旋體補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及顯凝試驗(yàn)陽(yáng)性,急性期腦脊液可分離出病原體。

(二)腦膜血管型梅素(meningovascular syphilis)大多數(shù)起病隱襲,病程可急可緩,以腦底部慢性腦膜炎主,常見(jiàn)癥狀有頭痛、智能障礙、顱神經(jīng)麻痹、部分性癲癇、影響腦脊液循環(huán)可致顱內(nèi)壓增高、腦積水。

腦動(dòng)脈炎為主時(shí),可表現(xiàn)為缺血性腦中風(fēng)。累及丘腦下部可見(jiàn)多尿、嗜睡、肥胖等內(nèi)分泌代謝紊亂表現(xiàn)。病程中可出現(xiàn)腦膜刺激征。腦脊液常見(jiàn)以經(jīng)淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增高,糖定量正常,蛋白總量和r球蛋白增高。血清檢查除華氏反應(yīng)和康氏反應(yīng)陽(yáng)性外,熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)陽(yáng)性,且特異性強(qiáng),是目前最常用方法之一。

(三)回歸熱螺旋體性腦膜炎(spirochaeta recurrentic meningitis)臨床上以周期性發(fā)熱、劇烈頭痛、嚴(yán)重全身肌肉關(guān)節(jié)和筋骨疼痛、肝脾腫大、黃疸、出血傾向?yàn)樘攸c(diǎn)。嚴(yán)重患者可有昏迷、譫妄、抽搐及腦膜刺激征。腦脊液壓力可稍高。蛋白及淋巴細(xì)胞略增多,有的可為血性腦脊液。在腦脊液中發(fā)現(xiàn)螺旋體可確診。

(四)萊姆病 是由伯格多弗疏螺旋體經(jīng)脾傳播的全身感染性疾病。11~14%患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害,淋巴細(xì)胞性腦膜炎及腦膜腦炎最為常見(jiàn),主要癥狀是頭痛,劇烈時(shí)伴惡心、嘔吐、畏光及眼球活動(dòng)時(shí)痛,體溫不高。體征有頸強(qiáng)直,但克氏征及布氏征均陰性。腦脊液檢查淋巴細(xì)胞明顯增多,蛋白升高,腦壓及糖正常,萊姆病抗體陽(yáng)性。腦脊液病原體分離可達(dá)10%。

(五)流行性斑疹傷寒性腦膜腦炎(epidemie typhic meningocephalitis)本癥在由虱傳播的普氏立克次體所致的急性傳染病侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)出現(xiàn);颊咂鸩〖纯蔀樽d妄狀態(tài),嚴(yán)重病例發(fā)熱期或恢復(fù)期可出現(xiàn)木僵及昏迷,腦膜刺激征甚為明顯,顱內(nèi)壓可增高但腦脊液一般無(wú)異常。部分病例的單核細(xì)胞及蛋白稍有增高。其他尚可并發(fā)各種神經(jīng)系統(tǒng)損害蝗局灶癥狀:偏癱、失語(yǔ)、失明、截癱、神經(jīng)炎、以及精神癥狀。本病的病理改變是損害血管的內(nèi)皮細(xì)胞。多次測(cè)定外裴氏反應(yīng),如陽(yáng)性反應(yīng)即可診斷。

四、真菌感染

(一)新型隱球菌性腦膜炎(crypeococcus meningitis) 本癥常是隱球全身感染的一部分,在腦內(nèi)形成灰色肉芽腫結(jié)節(jié),造成彌漫性腦膜炎。故臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐為主,伴有精神異常和腦膜刺激征,亦可伴有失語(yǔ)、偏癱、共濟(jì)失調(diào)等局灶性癥狀?捎酗B內(nèi)壓增高、視乳頭水腫、腱反射亢進(jìn)、病理反射等。病程進(jìn)展緩慢,類似結(jié)核性腦膜炎。

腦脊液示:壓力升高,外觀正常,蛋白增高,細(xì)胞數(shù)從正常到0.3~0.5×109/L不等,主要的淋巴細(xì)胞。糖明顯不降可到零,氯化物減低,能查到高濃度的乙醇。用濾膜法檢查腦脊液,用MGG染色鏡檢,隱球菌檢出陽(yáng)性率達(dá)84~100%。

(二)白色念球菌性腦膜炎及奴卡氏菌性腦膜炎(candida albicans meningitis andnocardial meningitis)這兩種腦膜炎均由相應(yīng)的真菌引起。臨床癥狀及腦脊液改變均相似于新型隱球菌性腦膜炎,亦均具有腦膜刺激癥狀。鑒別主要依賴于腦脊液真菌培養(yǎng)。

(三)放線菌性腦膜腦炎(actinomy cotic meningocepholitis)在全身放線菌病侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)發(fā)生?稍斐苫摪l(fā)表離膜炎、腦膿腫,引起明顯的頭痛及腦膜刺激癥狀。這些癥狀可持續(xù)幾周。甚至幾個(gè)月,逐漸加重。最后呈木僵或昏迷狀態(tài)。腦脊液壓力可增高。白細(xì)胞增多達(dá)幾百甚至上千個(gè),70%~80%為中性白細(xì)胞。腦脊液中發(fā)現(xiàn)真菌可確診。

(四)曲菌病性腦膜炎(aspergillus meningitis)本癥在曲菌病侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)發(fā)生。曲菌病是由曲菌屬中的致病菌所引起的一種炎癥性肉芽腫損害,可致皮膚、眼、支氣管、肺、骨多處損害,在侵犯腦及腦膜時(shí),引起腦膜炎、腦膿腫、腦實(shí)質(zhì)及蛛網(wǎng)下腔出血。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,多和結(jié)腦、腦膿腫、腦瘤癥關(guān)相似?梢猿霈F(xiàn)腦膜刺激征了性及巴彬斯基氏征陽(yáng)性,還可有腦局灶性顱神經(jīng)損害征。腦脊液壓力增高,無(wú)色透明,細(xì)胞數(shù)增多達(dá)0.1~0.5×109/L個(gè)左右,中性白細(xì)胞為主,蛋白定量增加。腦脊液中查到園形小孢子及分節(jié)的菌絲可確診。

五、腦部寄生蟲病

(一)腦型瘧疾(cerebral malaria)在惡性瘧疾中的發(fā)生率約為20%左右、兒f1411.cn/yishi/童與新進(jìn)入流行區(qū)的非瘧區(qū)人群易感。譫妄與昏迷為主要的腦部癥狀。患者起病時(shí)有劇烈的頭痛、抽搐、呃逆等。少數(shù)患者可有煩躁不安、躁狂等精神癥狀。腦膜刺激癥狀、癱瘓、失語(yǔ)、錐體束征陽(yáng)性較為多見(jiàn)。多數(shù)患者伴高熱或體溫過(guò)低。腦脊液壓力可升高,但細(xì)胞數(shù)及生化成分多無(wú)異常。周圍血液中白細(xì)胞數(shù)多數(shù)減少,涂片易找到瘧原蟲。

(二)腦型血吸蟲病(cerebral bilharziaisis)本病在日本血吸蟲感染侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)出現(xiàn)。有疫水接觸史,潛伏期多在感染后六個(gè)月左右。主要臨床表現(xiàn)為彌漫性腦炎癥:昏睡或昏迷、定向力障礙、大小便失禁、癱瘓、痙攣、錐體束征及腦膜刺激癥狀。此外,還有發(fā)熱及嗜酸性細(xì)胞增高等全身癥狀。有些患者可有聽(tīng)幻覺(jué)、牽連觀念、妄想、自知力與判斷力缺乏等精神癥狀。因此,凡具有急性腦炎癥狀或急性精神癥狀的患者,如合并早期血吸蟲病感染,經(jīng)劑治愈者即可確定診斷。CT掃披荊斬棘及MRI用于確定病變的定位,并觀察及動(dòng)態(tài)變化。血吸蟲檢查包括糞便沉淀、孵化及血清環(huán)卵沉淀反應(yīng)、凍干血球間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、聚乙二醇沉淀試驗(yàn)、單克隆抗試驗(yàn)和抗體原皮內(nèi)試驗(yàn)。腦脊液酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)可鑒別其它原因的脊髓炎。

(三)肺吸蟲腦。╟erebral paragonimiasis)腦膜炎型多見(jiàn)于病程早期。表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、發(fā)熱、意識(shí)障礙、顱壓增高以及腦膜刺激癥狀;颊哂幸邊^(qū)生活史,游走性皮下包塊或肺部癥狀,腦脊液壓力增高,有大量嗜酸性細(xì)胞,蛋白也可增加。血和腦脊液免疫試驗(yàn)陽(yáng)性?狗挝x試驗(yàn)治療有顯效。

(四)腦囊蟲病(cerebral cysticerwww.med126.comcasis)臨床癥狀因囊尾蚴寄生部位不同而各異?砂l(fā)生癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙、小腦共濟(jì)失調(diào)和精神癥狀等。囊尾蚴寄生于腦底部時(shí),可引起慢性腦膜炎的變化,皮下及肌肉內(nèi)可有囊尾蚴結(jié)節(jié),腦脊液壓力,細(xì)胞數(shù)、糖及蛋白可增高,嗜酸粒細(xì)胞增加,血或腦脊液免疫學(xué)檢查(IHA、ELISA等)可獲陽(yáng)性結(jié)果,CT、MRI可有腦囊蟲圖象改變。

(五)絲蟲病(filariasis)腦部受侵犯可出現(xiàn)腦梗塞、腦膜腦炎綜合征、并有腦膜刺激癥狀。病人有疫區(qū)居住史和全身性絲蟲病臨床表現(xiàn),血液中嗜酸性粒細(xì)胞增高,抗原皮內(nèi)試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)有助診斷。皮膚、血液、腦脊液中可檢出成蟲或微絲蚴。

(六)阿米巴腦。╝mebic encephalopathy)阿米巴滋養(yǎng)體可經(jīng)血行人腦,在實(shí)質(zhì)內(nèi)形成多發(fā)性小化膿灶或腦膿腫,并可有出血及軟化,表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變或腦膜炎病變頊出現(xiàn)腦膜刺激癥狀,臨床有其它臟器阿米巴感染表現(xiàn),腦脊液中可找到原蟲。

原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎表現(xiàn)為急起頭痛、發(fā)熱、鼻炎、顳葉癥狀及意識(shí)障礙,有腦膜刺激癥,腦脊液呈膿性或血性,常可找到原蟲,接種培養(yǎng)可獲得陽(yáng)性結(jié)果。

(七)蛔蟲性腦。╝scaris encephalopathy)蛔蚴可移行至腦造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,亦可由蛔蟲所分泌的毒素作用于腦造成損害,出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、煩躁、癲癇發(fā)作,以及腦膜刺激征;颊哂卸嗯、吐蛔蟲史,糞便鏡檢有蛔蟲卵,血嗜酸白細(xì)胞增多。

六、非感染性疾病

(一)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subrachnoid hemorrhage)多由動(dòng)脈瘤、血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化等血管病變引起,亦可由白血病、紫癜、肝臟疾患等引起。血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,使大腦皮質(zhì)水腫,發(fā)生斑塊缺血損害,亦可產(chǎn)生血管痙攣,加重腦缺血和水腫。

臨床表現(xiàn)一般起病倉(cāng)促,開(kāi)始劇烈頭痛,迅即陷入昏迷,或僅見(jiàn)頭痛與精神呆滯,不見(jiàn)深度昏迷。其它尚可有高熱、寒顫、嘔吐、血壓不穩(wěn)等癥狀。60%以上患者有腦膜刺激征。少數(shù)病例在最初幾小時(shí)甚或24小時(shí)內(nèi),雖有嚴(yán)重出血,但可不見(jiàn)疼痛性攣縮,克氏征不明顯。起病后數(shù)小時(shí)或數(shù)日腰穿可獲血性或淡血性腦脊液,放置后不見(jiàn)凝固,標(biāo)本放置稍久紅細(xì)胞沉降,浮液呀色清透明,或微帶黃色,蛋白定量增高。

(二)腦腫瘤(cerebroma)一般引起顱內(nèi)壓增高和局灶損害癥狀。某些腫瘤如鞍區(qū)腫瘤、腦膜轉(zhuǎn)移瘤、顱后凹腫瘤可出現(xiàn)腦膜刺激征,類似腦膜炎癥狀可不明顯。

腦脊液可能查見(jiàn)瘤細(xì)胞或呈血性,但腦膜轉(zhuǎn)移瘤也可表現(xiàn)為腦脊液的細(xì)胞數(shù)增高和蛋白增高。腦脊液的細(xì)菌增養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。

(三)風(fēng)濕性腦膜腦炎(rheumatic meningocepholitis)本癥常在風(fēng)濕性心臟病的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生,出現(xiàn)頭痛、嗜睡、倦怠、譫妄,常有體濕升高和明顯的腦膜刺激癥狀。腦脊液細(xì)胞及蛋白均可增高。病理檢查可見(jiàn)滲出性及增生性病變,伴有腦膜和腦實(shí)質(zhì)出血現(xiàn)象。另外,風(fēng)濕性腦出血和其他原因的腦出血一樣,可以出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱、血性腦脊液及腦膜刺激征。

(四)嗜酸性細(xì)胞增多性腦膜炎(eocinophilic meningitis)多系寄生蟲如(豬囊蟲、蛔蟲等)感染直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或引起過(guò)敏反應(yīng)所致。病程中可出現(xiàn)腦膜刺激征。腦脊液白細(xì)胞增多,嗜酸性粒細(xì)胞為主。

(五)腦膜炎型白血。╩eningitic leukemia)本型是由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)蛛網(wǎng)膜所致,也可出血。常見(jiàn)于小兒急性淋巴細(xì)胞型白血病緩解期。臨床特點(diǎn)是顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、截癱、偏癱、抽搐也可出現(xiàn)。腦脊檢查示壓力增高,蛋白質(zhì)含量增多,細(xì)胞數(shù)增多,糖量減少,或?yàn)檠,而?xì)菌培養(yǎng)陰性,可與白血病并發(fā)細(xì)胞性腦膜炎相區(qū)別。

(六)腦膜腦型炎型白塞氏。╩eningocephalitic Behcet"diease)在白塞氏病時(shí)可以出現(xiàn)頭痛,反復(fù)發(fā)作的截癱與全癱為其特點(diǎn),在病程中可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀,頗似多發(fā)性腦脊髓硬化癥。

(七)中暑(heliosis)中暑時(shí)可以因腦血管舒縮障礙刺激腦膜,發(fā)生腦膜刺激癥狀和頭痛、嘔吐、煩躁、意識(shí)障礙、昏迷,以及出現(xiàn)理征。腦脊液檢查除壓力上升外,可以不見(jiàn)蛋白與細(xì)胞反應(yīng),倘病程持續(xù)較久,可見(jiàn)多核細(xì)胞及單核細(xì)胞有輕度增加,但糖及氯化物不見(jiàn)變化。

(八)尿毒癥(uremia)在尿毒癥時(shí)可以出現(xiàn)頭痛(與尿毒癥所并發(fā)的主血壓無(wú)關(guān))和腦膜刺激征。腦脊液壓力可升高,有時(shí)可呈淡黃色,淋巴細(xì)胞增多,蛋白輕度增加,這可能與腎功能衰竭存在的出血素質(zhì)有關(guān)。

(九)糖尿病與酮血癥(diabetes and ketonemia)兒童及青年酮血癥或急性糖尿病昏迷,可以出現(xiàn)嚴(yán)重的腦膜刺激征:頸強(qiáng)直、陽(yáng)性克氏征都很明顯,可伴有體溫升高,腦脊液中有單核細(xì)胞反應(yīng),蛋白定量輕度增加。此需與結(jié)核性腦膜炎相鑒別。

(十)肝。╤epatopathy)在嚴(yán)重的急性黃疸性肝炎、肝硬變晚期有重度肝功能不良以及肝性昏迷時(shí),臨床上可見(jiàn)腦膜刺激征。此可能和肝病代謝障礙所產(chǎn)生的多肽類有毒物質(zhì)進(jìn)入腦脊液有關(guān),亦可和肝昏迷時(shí)所致腦水腫有關(guān)。臨床表現(xiàn)為:頸強(qiáng)直,兩腿經(jīng)常屈曲、克氏征陽(yáng)性等。還可有譫妄、肢體震顫、腱反向亢進(jìn)、感覺(jué)異常等癥狀。腦脊液常規(guī)及生化檢查無(wú)異常,但多肽類含量增加。

(十一)中毒性腦病(ledd encephalopdtyy)鉛中毒時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理變化類型不一,機(jī)理也不完全相同。所致高血壓或動(dòng)脈病變之引起的腦軟化,可以并發(fā)腦膜反應(yīng),也有腦實(shí)質(zhì)不見(jiàn)病理改變,單獨(dú)出現(xiàn)腦膜病理反應(yīng)。鉛中毒腦膜刺激征有時(shí)很劇烈,表現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頸強(qiáng)直,以及癲癇發(fā)作、譫妄、木僵與昏迷等。鉛中毒的腹痛有時(shí)已趨緩解,而腦膜刺激癥狀反可出現(xiàn)。

腦脊液示壓力增高,蛋白明顯增高,蛋白定量多在0.4~1.0/L,細(xì)胞數(shù)增高,分類以淋巴細(xì)胞為主,糖及氯化物無(wú)顯著變化。

(十二)其他疾病 某些過(guò)敏性疾病可以出現(xiàn)腦膜刺激征,腦脊液可有輕度淋巴細(xì)胞反應(yīng),蛋白定量正常。

大腦皮質(zhì)軟化可以并發(fā)腦膜刺激癥狀。腦膜刺激癥狀明顯,腦脊液多核細(xì)胞反應(yīng)突出。異物刺激,如氣腦造影的氣體注射,碘油造影的碘劑注射等都可引起腦膜刺激,臨床表現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)直、陽(yáng)性克氏征等。腦脊液示細(xì)胞增高0.01~1×109/L個(gè)不等,蛋白1.0mmol/L以上,一般可在數(shù)日內(nèi)恢復(fù)。

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