頦下三角為兩側二腹肌前腹所復蓋的區(qū)域，其深面為下頜舌骨肌及其筋膜，下頜舌骨肌深面為頦舌骨肌。三角內(nèi)有數(shù)個小淋巴結，叫頦下淋巴結submentallymph nodes位于下頜舌骨肌的淺面，收納頦部、下唇內(nèi)側部、舌尖、下切牙及口腔底部的淋巴，其輸出管注入下頜下淋巴結和頸深淋巴結（圖6－9、10)。
為二腹肌前、后腹與下頜骨下緣所圍成，底由下頜舌骨肌、舌骨舌肌及咽上縮肌等構成。此區(qū)頸深筋膜的淺層，下方附著于舌骨，向上分為淺、深兩層，包繞下頜下腺，形成下頜下腺鞘（圖6－9、10)。
1．下頜下腺submandibular gland 是口腔三大唾液腺之一。腺體與鞘之間連有疏松結締組織，易于分離。腺體的淺面，上部與下頜骨體內(nèi)側面的下頜下腺窩及翼內(nèi)肌下部鄰接；下部越過下頜骨體下緣，為下頜下腺鞘所包被。腺體深面與下頜舌骨肌、舌骨舌肌等相鄰。下頜下腺可分為淺、深兩部，淺部較大，位于下頜舌骨肌淺面；深部位于下頜舌骨肌的深面，淺、深兩部在下頜舌骨肌的后緣相續(xù)。下頜下腺管由腺體深部向內(nèi)面的前端發(fā)出，行向前上方，經(jīng)舌神經(jīng)和舌下腺深面，開口于口底粘膜的舌下肉阜。
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圖6-10 下頜下三角內(nèi)容
2．下頜下淋巴結submandibular lymph nodes 3－6個，主要位于下頜下腺鞘內(nèi)，下頜下腺和下頜骨下緣之間，其中有兩個淋巴結緊貼面動脈，手術時可作為尋找面動脈的標志。此群淋巴結收納面部、口腔、下頜下腺及舌下腺等處的淋巴，其輸出管注入頸深上淋巴結。
在此區(qū)內(nèi)還有面前靜脈、面動脈及舌下神經(jīng)（見本節(jié)后述)以及舌神經(jīng)、下頜下神經(jīng)節(jié)（詳見頭部)。
三角肌有頸總動脈及其分支、頸內(nèi)靜脈及其屬支、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸袢及頸部交感干等重要結構。（6-11)
（圖6－8)
頸動脈鞘包繞著的頸總動脈和頸內(nèi)動脈（位于前內(nèi)側)、頸內(nèi)靜脈（位于前外側)、迷走神經(jīng)（居于二者的后方)。
(圖6－12)
頸深淋巴結數(shù)量較多，沿頸內(nèi)靜脈排列，上自顱底，下達頸根部，此群淋巴結直接或間接接受頭頸諸淋巴結的輸出管和頸部一些器官的淋巴官，其輸出管集合成頸干jugulartrunk，伴頸內(nèi)靜脈下行，左頸干注入胸導管，右頸干匯入右淋巴導管。
頸深淋巴結群，以肩胛舌骨肌和頸內(nèi)靜脈的交叉點為界又可分為上、下兩群。
（一)頸深上淋巴結： 收納頸淺部、腮腺、下頜下、頦下等淋巴結群的輸出管，即頭部的淋巴最后均直接或間隙地注入頸深上淋巴結。此外，咽、喉、食管、氣管和腭扁桃體的淋巴管亦注入頸深上淋巴結。頸深上淋巴結的輸出管匯入頸深下淋巴結或直接合成頸淋巴干。此群中最上方的淋巴結位于鼻咽部后方的咽后間隙內(nèi)，叫咽后淋巴結，是鼻咽癌轉移的首先侵及點。另外有一較大的淋巴結，位于二腹肌后腹、面前靜脈和頸內(nèi)靜脈之間，叫做頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結（角淋巴結)，此群淋巴結接受舌根、鼻咽部、腭扁桃體等處的淋巴，鼻咽癌轉移時，也較先被累及，引結腫大時，可在下頜角下方，胸鎖乳突肌前緣觸及。另一較大的淋巴結，在肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處附近，稱頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結，此結接受舌尖的淋巴，舌癌時常侵及該淋巴結。
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圖6-11 頸動脈三角內(nèi)容
（二)頸深下淋巴結位于頸內(nèi)靜脈下段周圍，并向外伸展達鎖骨上三角（鎖骨上大窩)，沿臂叢和鎖骨下血管排列。頸深下淋巴結除收納頸深上淋巴結及氣管的部分淋巴結的輸出管外，還收集頭頸部的淋巴。此外胸壁上部和乳腺上部的淋巴管也可達此群淋巴結。沿鎖骨下動脈排列的淋巴結稱鎖骨上淋巴結，肺癌時可轉移到此群淋巴結，胃癌或食管癌患者可經(jīng)胸導管逆流轉移到左側鎖骨上淋巴結。
(圖6－11、13)
頭頸部的動脈干，右側者發(fā)自頭臂干；左側者直接起于主動脈弓。兩側的頸總動脈均經(jīng)過胸鎖關節(jié)后方向上，位于斜角肌與頸長肌前方，內(nèi)側鄰食管、喉、氣管和甲狀腺，外側有頸內(nèi)靜脈伴行，后外方有迷走神經(jīng)。頸總動脈下段前方有胸鎖乳突肌和舌骨下肌群遮蓋，上端進入頸動脈三角，在甲狀軟骨上緣平面分為頸內(nèi)和頸外動脈。頸總動脈在頸動脈三角內(nèi)，位置較淺表，前方僅有頸深筋膜淺層、頸淺筋膜和頸闊肌覆蓋，可觸及動脈搏動。結扎頸總動脈在此三角或在肩胛舌骨肌上腹上方處（無重要結構)進行。頸總動脈結扎后，頭頸部的血液供給，主要依靠兩側頸外動脈的吻合支或由對側頸內(nèi)動脈經(jīng)腦部血管分流而來。頸總動脈經(jīng)過第六頸椎橫突前方上行，可于該處壓迫頸總動脈達到暫時止血或作某此試驗之用。頸總動脈的體表投影為胸鎖關節(jié)至下頜角與乳突尖連線中點之間的連線。頸總動脈分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈處，有兩個重要結構：
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圖6-12 頸深淋巴結群
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圖6-13 頸外動脈及其分支
（一)頸動脈竇carotid sinus
是頸內(nèi)動脈起始處的膨大部分，壁內(nèi)有特殊的感覺神經(jīng)末稍（壓力感受器)。當動脈壓升高時，引起竇壁擴張，刺激神經(jīng)末梢，向中樞發(fā)放神經(jīng)沖動，反射性地引起心跳減慢，末梢血管擴張，從而降低血壓。頸動脈竇也可能位于頸總動脈分叉處。
（二)頸動脈體（球)carotid body
是一個紅褐色的扁橢圓形小體，位于頸內(nèi)、外動脈分叉處的后方，以結締組織連于動脈壁上，它由特殊的細胞團包以結締組織構成，是感受血中CO2濃度變化的化學感受器，能反射性地調(diào)節(jié)呼吸運動。
頸動脈竇和頸動脈體有舌咽神經(jīng)的分支竇神經(jīng)及迷走神經(jīng)的分支分布。舌咽神經(jīng)在顱底處分出竇神經(jīng)，向下行于頸內(nèi)、外動脈之間，最后到達頸動脈竇及頸動脈體。迷走神經(jīng)分支多起于結狀神經(jīng)節(jié)，然后合并于竇神經(jīng)。竇神經(jīng)將上述二結構的感覺沖動傳向延髓。
在頸動脈三角內(nèi)平甲狀軟骨上緣處，起自頸總動脈。先在頸外動脈后外側，后轉向其后內(nèi)側，在第3－1頸椎橫突前方上行，抵達顱底，經(jīng)頸動脈管入顱中窩。頸內(nèi)動脈營養(yǎng)大腦之大部及眼眶內(nèi)各結構。它在頸部無分支，這是鑒別頸內(nèi)、外動脈的一個依據(jù)。
（圖6－11、13)
在平對甲狀軟骨上緣處起于頸總動脈，向上前行，初在頸內(nèi)動脈的前內(nèi)側，繼而跨過頸內(nèi)動脈的前方，繞至其外側，經(jīng)二腹肌后腹和莖突舌骨肌深面上行，入下頜后窩，穿過腮腺繼續(xù)上行，在下頜頸處，分為顳淺動脈和頜內(nèi)動脈兩支而終，兩側頸外動脈的許多分支之間有豐富的吻合。頸外動脈在頸動脈三角處位置表淺，是進行結扎頸外動脈的首選部位。結扎后，頸外動脈血流由對側頸外動脈吻合支而來。頸外動脈的分支自下而上為：
（一)甲狀腺上動脈superiorthyroid artery
起自頸外動脈的前壁，彎向前下方，行于頸總動脈與喉之間，至甲狀腺側葉上端分為前、后兩支，分布于甲狀腺。甲狀腺上動脈及其后支的內(nèi)側，有喉上神經(jīng)的外支，神經(jīng)從血管后方轉至其內(nèi)側伴行。甲狀腺上動脈發(fā)出的喉上動脈與喉上神經(jīng)內(nèi)支伴行，經(jīng)甲狀舌骨膜入喉，營養(yǎng)喉粘膜和喉肌。甲狀腺手術結扎甲狀腺上動脈時，應緊貼甲狀腺上極處進行，以免損傷喉上神經(jīng)外支。甲狀腺上動脈還發(fā)出胸鎖乳突肌支和環(huán)甲肌支，后者沿甲狀腺側葉的內(nèi)側緣和峽的上緣行向正中線與對側同名動脈吻合。
（二)舌動脈lingual artery
在甲狀腺上動脈稍上方，于舌骨大角處，舌動脈起自頸外動脈前壁。行向上前內(nèi)方，于舌骨上方、舌下神經(jīng)內(nèi)側，經(jīng)舌骨舌肌后緣的深面進入舌內(nèi)，分支營養(yǎng)舌肌、舌和口底粘膜、腭扁桃體、下頜牙齦和舌下腺等。舌動脈在末至舌骨舌肌深面之前的一段，表面有舌下神經(jīng)同行，此段舌動脈位置淺表，需結扎舌動脈時可在此進行。
（三)面動脈facial artery
在舌動脈的上方，于頸動脈三角內(nèi)起自頸外動脈前壁，經(jīng)二腹肌后腹的深面行向前上，繼而經(jīng)下頜下腺深面，至咬肌前緣越過下頜骨體下緣至面部。面動脈在起始部發(fā)出分支，分布于軟腭、腭扁桃體和下頜下腺等外。
（四)枕動脈occipitalartery
平面動脈起始高度發(fā)自頸外動脈后壁，經(jīng)二腹肌后腹深面和乳突根部內(nèi)側向后上行，在斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點之間穿出至皮下，分數(shù)支分布于顱頂后部。
(五)胸鎖乳突肌動脈sternocleidomastoid artery
有二支，起于頸外動脈后壁或枕動脈，向后下方與副神經(jīng)一起入胸鎖乳突肌。
（六)耳后動脈posterior auricular artery
在二腹肌后腹和莖突舌骨肌上方，由頸外動脈后壁發(fā)出。在腮腺內(nèi)面行向后上方，分支分布于耳廓后面皮膚、附近肌肉、中耳及腮腺。
（七)咽升動脈ascending pharyngealartery
發(fā)自頸外動脈靠起始處的內(nèi)側壁，行于頸內(nèi)、外動脈之間，后經(jīng)頸內(nèi)動脈與咽側壁之間上行至顱底，分支至咽、腭扁桃體、顱底及頸部深層肌。
頸外動脈的二終支，即顳淺動脈和頜內(nèi)動脈詳見頭面部（圖6－14)。
（圖6-14 )
頸內(nèi)靜脈是頭頸部最粗大的靜脈干，在顱底頸靜脈孔處續(xù)于顱內(nèi)乙狀竇（硬腦膜靜脈竇)，起始處膨大稱頸靜脈上球。頸內(nèi)靜脈上端位于頸內(nèi)動脈的背側，靠近咽的外側壁，然后沿頸總動脈外側下行，并與迷走神經(jīng)一起被包于頸動脈鞘內(nèi)，在鎖骨的胸骨端后方與鎖骨下靜脈匯合形成頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈下端也膨大，形成頸靜脈下球，球的上方有一對瓣膜，有時下方也有一對瓣膜，以防止血液逆流。
頸內(nèi)靜脈接受腦、面部和頸部的靜脈血。頸內(nèi)靜脈包于頸動脈鞘內(nèi)，肩胛舌骨肌的中間腱以結締組織固定于鞘壁，肌肉收縮的牽拉，使靜脈管壁經(jīng)常處于擴張狀態(tài)，有利于血液的回流。但當頸內(nèi)靜脈損傷時，由于靜脈管腔不能塌陷，加之胸腔負壓的作用，可能吸入空氣造成氣栓。
頸內(nèi)靜脈的顱外屬支，收集咽、舌、甲狀腺、面部和頸部的靜脈血，這些屬支多在舌骨大角附近匯入頸內(nèi)靜脈。
（一)面前靜脈anterior facial vein面前靜脈收集面部的靜脈血，在面部與面動脈伴行，越過下頜骨體下緣，斜向后下行于下頜下腺、二腹肌后腹和莖突舌骨肌的表面，在下頜角稍前下方，接受面后靜脈（下頜后靜脈)前支的匯入，然后跨過舌動脈、舌下神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、頸外動脈等結構表面。于舌骨大角處，匯入頸內(nèi)靜脈。
（二)面后靜脈posterior facial vein（下頜后靜脈)由顳淺靜脈和頜內(nèi)靜脈在腮腺內(nèi)匯合而成，下行至腮腺下端，分為前、后二支。前支向前下匯入面前靜脈，后支向下穿頸深筋膜淺出，與耳后靜脈匯合形成頸外靜脈。
（三)咽靜脈pharyngeal vein起于咽壁處面的靜脈叢，注入頸內(nèi)靜脈，位置較深較高。
（四)舌靜脈lingualvein收集舌的靜脈血，與舌動脈伴行，在舌骨舌肌后緣穿出，于舌骨大角處，匯入頸內(nèi)靜脈。
（五)甲狀腺上靜脈superior thyroidveins通常有兩條，從甲狀腺上部起始，與甲狀腺上動脈伴行，約在頸總動脈分叉處、注入頸內(nèi)靜脈。
在頸動脈三角處，由上向下有面前靜脈、舌靜脈和甲狀腺上靜脈位于頸動脈鞘表面。在頸外動脈結扎時，切開頸深筋膜層后，在頸動脈鞘的表面，即可遇到上述靜脈，必需慎重牽開或結扎。
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圖6-14 頭頸部的靜脈
（六)甲狀腺中靜脈middle thyroid vein有無和大小均不恒定（約半數(shù)人有)。自甲狀腺外側面中、下1／3交界處起始，向外橫過頸總動脈前面，在肩胛舌骨肌上腹后方，注入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺手術時，分離甲狀腺和頸動脈鞘時，應先結扎此靜脈，以免損傷。
（圖6－15、17)
是第十對腦神經(jīng)，屬混合性神經(jīng)，含有內(nèi)臟和軀體運動、以及內(nèi)臟和軀體感覺等4種纖維成分。
內(nèi)臟運動（副交感)纖維，是迷走神經(jīng)的主要成分，支配自咽至結腸左曲以上消化管管壁平滑肌收縮和腺體分泌，腹腔消化腺的分泌；支配從喉至肺的呼吸管道粘膜腺體以及氣管各級支氣管壁的平滑肌收縮；支配心�。ㄐ穆蕼p慢)和冠狀動脈、肺動脈壁平滑肌收縮。
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圖6-15 迷走神經(jīng)的分支
軀體運動纖維支配咽、喉、食管等器官橫紋肌和部分腭肌
軀體感覺纖維傳導耳廓、外耳道皮膚和腦膜的感覺。
內(nèi)臟感覺纖維的分布范圍與內(nèi)臟傳出纖維支配范圍相同。
迷走神經(jīng)自頸靜脈孔出顱，在神經(jīng)干上有兩個感覺神經(jīng)節(jié)：上神經(jīng)節(jié)（頸靜脈節(jié))呈球形位于頸靜脈孔處；下神經(jīng)節(jié)（結狀節(jié))為頸靜脈孔下方的梭形膨大，長約2.5厘米。迷走神經(jīng)在頸動脈鞘內(nèi)垂直下行，先在頸內(nèi)動脈、靜脈之間，后在頸總動脈與頸內(nèi)靜脈之間的后方，下行至頸根部，右迷走神經(jīng)在鎖骨下動脈第一段與無名靜脈之間，氣管的右側入胸腔；左迷走神經(jīng)在無名靜脈之后，左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間入胸腔，然后進入腹腔，分布于胸腔和腹腔臟器。迷走神經(jīng)在頸部的分支有：
（一)耳支 極細，在頸靜脈孔處起自上神經(jīng)節(jié)，穿過顳骨內(nèi)的小管至耳廓，分布于耳廓背面、外耳道底的皮膚及鄰近處的鼓膜外面。該支含軀體傳入纖維。
（二)咽支 發(fā)自下神經(jīng)節(jié)的上部，經(jīng)頸內(nèi)、外動脈之間至咽肌表面，與交感神經(jīng)及舌咽神經(jīng)分支組成咽叢。此叢的迷走神經(jīng)纖維分布至咽肌和部分腭�。穹珡埣〕�)以及咽粘膜。
（三)喉上神經(jīng)superiorlaryngeal nerve
發(fā)自下神經(jīng)節(jié)中部，先在頸內(nèi)動脈之后，后至頸內(nèi)動脈內(nèi)側，沿咽側壁下行，分為內(nèi)、外二支；喉上神經(jīng)內(nèi)支與喉上動脈一同穿過甲狀舌骨膜入喉，分支分布于會厭、會厭谷，梨狀隱窩，以及聲門裂以上的喉粘膜，主要含一般內(nèi)臟感覺和味覺纖維。喉上神經(jīng)外支細小，與甲狀腺上動脈及其后支伴行，在胸骨甲狀肌深面下降，支配環(huán)甲肌。
（四)心支cardiac branches有2－3支，細小，上支起于頸上部，常和交感干的心神經(jīng)連在一起，在頸總動脈后方下行入心深叢。下支起于頸根部，右側者在頭臂干前方或其側面下行至心深叢。左側者跨過主動脈弓前方至心淺叢。此外，有時還有附加的心支，起于雙側喉返神經(jīng)及右迷走神經(jīng)干，這些支均終于心深叢。
（五)喉返神經(jīng)recurrent laryngeal nerve
左、右喉返神經(jīng)的起始和行程不同，右側者在頸根部發(fā)出，由前向后鉤繞鎖骨下動脈，在頸總動脈后方斜行上升，再沿氣管右側上行；左側者在左迷走神經(jīng)經(jīng)主動脈弓前方處分出，位于動脈韌帶的左側，從前向后鉤繞主動脈弓，而后沿氣管左側上行。兩側喉返神經(jīng)在頸部均在氣管與食管之間的溝內(nèi)上行，緊鄰甲狀腺側葉后面或后內(nèi)側面，并與甲狀腺下動脈或其分支交叉，在甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨連結處的后方，穿入喉內(nèi)，分支支配除環(huán)甲肌以外的全部喉肌，并分布于聲門裂以下的喉粘膜。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈及甲狀腺側葉緊鄰，甲狀腺手術時，應防止損傷喉返神經(jīng)。
（六)腦膜支 起自上神經(jīng)節(jié)，經(jīng)頸靜脈孔返回顱腔，分布至顱后窩硬腦膜。
迷走神經(jīng)損傷后，主要表現(xiàn)為脈速、心悸、惡心、嘔吐、呼吸深慢和窒息等。由于咽喉部感覺障礙和肌肉癱瘓，可出現(xiàn)聲音嘶啞、語言困難、發(fā)嗆、吞咽障礙、軟腭癱瘓及腭垂偏向患側。
（圖6－10、11、16)
為第十二對腦神經(jīng)，屬舌的運動神經(jīng)。舌下神經(jīng)經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，先在頸內(nèi)動脈、迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)之后，繼而向下行于頸內(nèi)動、靜脈之間，在頸動脈三角內(nèi)，由枕動脈起始處后方淺出，并呈弓形彎向前行，跨越頸內(nèi)、外動脈及舌動脈之淺面，在舌骨大角的上方，經(jīng)二腹肌后腹及莖突舌骨肌深面至下頜下三角內(nèi)，在舌骨舌肌淺面前行，分支支配舌內(nèi)肌和舌外肌。一側舌下神經(jīng)損傷時，損傷側舌肌癱瘓、萎縮、伸舌時，舌尖偏向患側。
(圖6－11、16)
又稱舌下神經(jīng)袢，位于頸動脈鞘的表面，由上、下兩根組成。第1頸神經(jīng)前支的一部分纖維加入舌下神經(jīng)，這些纖維在頸動脈鞘內(nèi)或淺面，又從舌下神經(jīng)中分出，稱頸袢上根。頸袢下根由第2、3頸神經(jīng)前支的一部分纖維聯(lián)合構成，在頸動脈鞘淺面下降，在肩胛舌骨肌中間腱上緣處，上根與下根匯合，形成環(huán)狀的頸袢。由袢發(fā)出分支，支配舌骨下肌群。頸袢的下緣約平環(huán)狀軟骨，手術中應在環(huán)狀軟骨平面以下，切斷舌骨下肌群，可避免損傷頸袢及其分支。
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圖6-16 頸叢及頸袢
（圖6－17)
頸交感干上至顱底，下達頸根部，在第一肋骨頸前方續(xù)于胸交感干。頸交感干位于頸動脈鞘后方，椎前筋膜覆蓋下。頸交感干由頸上、頸中和頸下三個神經(jīng)節(jié)及聯(lián)系于神經(jīng)節(jié)間的節(jié)間支構成。三個神經(jīng)節(jié)所接受的節(jié)前纖維起自上胸段脊髓，經(jīng)上部胸神經(jīng)（主要是胸1－3)及其白交通支至交感干。在交感干內(nèi)上行至頸部各交感神經(jīng)節(jié)，與各該節(jié)內(nèi)的神經(jīng)細胞（節(jié)后神經(jīng)元)形成突觸。由節(jié)后神經(jīng)元發(fā)出的節(jié)后纖維，形成各節(jié)的分支，分布于血管和各器官。這些分支內(nèi)尚含有內(nèi)臟傳入纖維。
（一)頸上神經(jīng)節(jié)：最大，呈梭形，長約2.5厘米，平對第2、3頸椎，位于頸動脈鞘與頭長肌之間，迷走神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)的下部位于頸上神經(jīng)節(jié)的前方。頸上神經(jīng)節(jié)的分支有：
（1)血管支：包括頸內(nèi)動脈神經(jīng)和頸外動脈神經(jīng)，二者均為數(shù)支，纏繞動脈并分別構成頸內(nèi)動脈叢和頸外動脈叢，隨血管之分支分布至頭頸部器官、血管壁、皮膚等。由于支配頭部的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，在脊髓胸段上部，而節(jié)后神經(jīng)元在頸上神經(jīng)節(jié)，故脊髓胸段上部的損害，或胸交感干上段以及頸交感干任何部位的阻斷，均可引起同側面部無汗、眼裂變窄、眼球內(nèi)陷和瞳孔縮小等征象，稱霍納氏綜合癥（Horner’ssyndrome)。
（2)灰交通支： 穿頭長肌至第1－4頸神經(jīng)，隨第1－4頸神經(jīng)分布。
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圖6-17迷走神經(jīng)與交感干的頸部分支
（3)心上神經(jīng)：2－3條細支，于頸總動脈與頸長肌之間下行，經(jīng)甲狀腺下動脈和喉返神經(jīng)前方，并與之交叉，右側心上神經(jīng)經(jīng)鎖骨下動脈之后，頭臂動脈后外方下行，至主動脈弓后方入心深叢；左側心上神經(jīng)位于左頸總動脈的前方，下行至胸廓，由主動脈弓前方入心淺叢。心上神經(jīng)常與交感干其他心神經(jīng)或迷走神經(jīng)心支連結，或合并在一起下行。心上神經(jīng)無內(nèi)臟傳入纖維。
（4)咽支：有數(shù)支，與迷走、舌咽神經(jīng)的分支在咽壁組成咽叢。
此外頸上神經(jīng)節(jié)尚有一些交通支至迷走神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)、舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。
（二)頸中神經(jīng)節(jié)：是三個頸交感節(jié)中最小的一個，有時缺如。位于頸總動脈與甲狀腺下動脈之間，平第6頸椎，頸中節(jié)與頸下節(jié)之間有二條節(jié)間支，其中一支鉤繞鎖骨下動脈，形成鎖骨下袢。頸中神經(jīng)節(jié)分支有：
（1)灰交通支：向外后隨第5、6頸神經(jīng)分布。
（2)甲狀腺支：與甲狀腺下動脈伴行，并與喉上神經(jīng)喉外支、喉返神經(jīng)相連系，分布于甲狀腺與甲狀旁腺。
（3)心中神經(jīng)：是交感神經(jīng)最大的心支，也可起自頸中、下神經(jīng)節(jié)之間的交感干，右側的心中神經(jīng)在頸總動脈后方下降，經(jīng)鎖骨下動脈之前或后，然后沿氣管下降至心深叢。左側者在頸總動脈和鎖骨下動脈之間入胸腔至心深叢。
（三)頸下神經(jīng)節(jié)：形狀不規(guī)則，們于第七頸椎橫突根部和第1肋骨頸之間，椎動、靜脈的后方。此節(jié)常與第一胸交感節(jié)合并為星狀神經(jīng)節(jié)。頸下神經(jīng)節(jié)有如下的分支：
1)灰交通支：至第7、8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)。
2)血管支：分支纏繞鎖骨下動脈及其分支，形成動脈叢。
3)心下神經(jīng)：經(jīng)鎖骨下動脈后方入胸腔，沿氣管前面下行，加入心深叢。
在此三角中主要有甲狀腺、甲狀旁腺、咽、喉、氣管和食管和頸段等器官（圖6－9、11)。
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圖6-18甲狀腺的形態(tài)和類型
(一)形態(tài)和位置（圖6－18)
甲狀腺屬內(nèi)分泌腺，分泌的激素主要作用是促進機體的新陳代謝，維持機體正常生長發(fā)育，尤其是對骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有重要影響。
甲狀腺呈棕褐色，略呈“H”形，分為左、右兩側葉，中間以峽部相連。有的從峽部向上伸出一錐狀葉，長短大小各異，位置多偏向左，長者可達舌骨。甲狀腺的側葉呈錐體形，貼附喉下部和氣管上部的側面，上端達甲狀軟骨中部，下端抵第6氣管環(huán)，長約5厘米，寬約2.4厘米，有時下極可伸至胸骨后稱胸骨后甲狀腺。峽部橫過第2－4氣管軟骨環(huán)的前面，其寬窄因人而異。有的人峽部不發(fā)達，僅含結締組織。甲狀腺重30－60克，在正常生理情況下，甲狀腺大小變化較大，可隨年齡、季節(jié)、營養(yǎng)狀況而有所不同。尤其女性在月經(jīng)期、青春期或妊娠期，由于激素的刺激，甲狀腺可稍增大。國人甲狀腺的形態(tài)變化如圖6－18。
（二)甲狀腺的被膜和毗鄰
甲狀腺表面由結締組織構成的纖維囊包裹，稱為真被囊，囊的纖維束伸入實質(zhì)內(nèi)，將實質(zhì)分隔為若干小葉。真被囊的外面還有一層假被囊，由頸深筋膜的內(nèi)臟筋膜臟層構成。在側葉內(nèi)側緣和峽的后面，假被囊向后方附著于喉軟骨，在峽部以上，假被囊明顯增厚，叫做甲狀腺懸韌帶。因此當吞咽時，甲狀腺可隨喉上、下移動。借以鑒定此區(qū)腫塊與甲狀腺的關系。真被囊和假被囊之間填充以疏松結締組織，其中含有靜脈叢及甲狀旁腺。喉返神經(jīng)行經(jīng)假被囊之外，故甲狀腺手術在假被囊內(nèi)進行，可避免損傷喉返神經(jīng)。
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圖6-19甲狀腺的動脈及喉的神經(jīng)
甲狀腺的毗鄰關系較復雜。前面由淺入深的層次是：皮膚、皮下組織、頸深筋膜淺層、舌骨下肌群、內(nèi)臟筋膜壁層和臟層。后面與喉、氣管、咽、食管以及喉返神經(jīng)相鄰。后外側有頸動脈鞘及其內(nèi)含物、頸交感干。當甲狀腺腫大時，可壓迫氣管和食管，嚴重時可致氣管軟骨環(huán)軟化，引起呼吸、吞咽困難；如壓迫喉返神經(jīng)，則可引起聲音嘶啞；甲狀腺癌時，可壓迫交感干，出現(xiàn)霍納氏綜合癥，以及頸總動脈搏動向外移位等癥狀。
（三)甲狀腺的血管及神經(jīng)
甲狀腺的動脈供給極為豐富，有成對的甲狀腺上、下動脈，有時還有甲狀腺最下動脈。此外，氣管和食管動脈也有小分支分布于腺體。各動脈的分支在腺內(nèi)互相吻合。
1)甲狀腺上動脈（見前述)
2)甲狀腺下動脈inferiorthyroidartery（圖6－18、19、20、21)
甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈的甲狀頸干，沿前斜角肌內(nèi)側緣上升至第6頸椎平面，幾乎呈直角彎向內(nèi)下，經(jīng)頸動脈鞘的后方，入腺體的后面，一側不存在甲狀腺下動脈者約占19%,且多見于左側。
（3)甲狀腺最下動脈thyroidima artery（圖6－20)較小，約13％的人有此動脈，此動脈起點變異甚多，可發(fā)自主動脈弓、頭臂干、右頸總動脈、鎖骨下動脈或胸廓內(nèi)動脈等處。起始后，沿氣管前方上升，進入甲狀腺峽，并參與甲狀腺動脈在腺內(nèi)、外部的吻合，作氣管切開時，注意有無甲狀腺最下動脈，以避免損傷造成出血。
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圖6-20 甲狀腺的靜脈
（4)甲狀腺上靜脈superiorthyroid vein 與同名動脈伴行，匯入頸內(nèi)靜脈。
（5)甲狀腺中靜脈（見前述)
（6)甲狀腺下靜脈inferiorthyroid vein 起于側葉下極，匯入頭臂靜脈，兩側甲狀腺下靜脈在氣管前的許多吻合支，位于峽的表面及其下部，形成甲狀腺奇靜脈叢。在低位氣管切開術時，應避免損傷此血管。
（7)甲狀腺的淋巴（見關述)
（8)甲狀腺的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)來自頸中節(jié)，伴甲狀腺上動脈入腺體，其功能是使血管收縮。迷走神經(jīng)也有小支分布于腺體。
（圖6－21)
甲狀旁腺為扁圓形小體，直徑6－8毫米，一般左、右各二個，呈棕黃色，多位于甲狀腺側葉后面，真、假被囊之間，但有時位于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)，或在假被囊外氣管周圍的結締組織中。上一對甲狀旁腺一般位于甲狀腺側葉后緣的中部；下一對甲狀旁腺在側葉下1／3的后方，靠近甲狀腺下動脈附近。
甲狀腺旁腺的血液供給和神經(jīng)支配與甲狀腺相同。在甲狀腺次全切除時，如甲狀旁腺被誤摘，則可發(fā)生血鈣降低，出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象。所以，手術時，常把甲狀腺側葉后面一薄層楔形腺體留在體內(nèi)，如檢查切下的腺組織中有甲狀旁腺，需將其移植于周圍的肌肉組織內(nèi)，以保證機體的鈣磷代謝正常進行。
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圖6-21上、下甲狀旁腺的位置（后面觀)
(圖6－19、20．21)
氣管頸段上接環(huán)狀軟骨（即第六頸椎平面)，下至胸骨頸靜脈切跡。長約6.5厘米，橫徑1.5-2.5厘米。有6－8個氣管環(huán)，當仰頭或低頭時，氣管可上、下移動1.5厘米。頸段的上份位置較淺表，其下份位置較深，距皮膚約4厘米。頭轉向一側時，氣管隨之轉向該側，而位于氣管后方的食管，卻移向對側。作氣管切開術時，需嚴格保持頭正中位，并后仰，使氣管接近體表，以利手術的進行。
氣管的毗鄰關系，前面由淺入深的層次為皮膚、淺筋膜、頸深筋膜淺層、胸骨上間隙及其內(nèi)的頸靜脈弓、舌骨下肌群及內(nèi)臟筋膜。在第2－4氣管環(huán)的前方還有甲狀腺峽部，峽的下方有甲狀腺奇靜脈叢，可能還有甲狀腺最下動脈。小兒的的胸腺及頭臂靜脈也可在其前方。兩側為甲狀腺的兩側葉。后方為食管，二者之間兩側的溝內(nèi)有喉返神經(jīng)走行。后外側為頸動脈鞘及其內(nèi)容。
氣管頸段的血液供給來自甲狀腺下動脈。靜脈注入甲狀腺下靜脈回流至頭臂靜脈。淋巴由頸深淋巴結收納。氣管頸段的交感神經(jīng)來自頸中節(jié)；副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)。
（圖6－19、20、21)
食管頸段在第六頸椎處續(xù)于咽，下至胸骨頸靜脈切跡，移行于食管胸段。食管頸段主要由橫紋肌組成，內(nèi)襯以粘膜，食管起始處為第一狹窄部位，它距中切牙約為15厘米。
食管頸段的毗鄰：前方與氣管緊相鄰，但食管位置稍偏左側，故食管頸段手術入路，以經(jīng)左側為宜。與氣管之間的溝內(nèi)有喉返神經(jīng)。后方隔椎前筋膜對向頸長肌和頸椎。外側為頸動脈鞘及甲狀腺兩側葉。后外側與交感干相鄰。
食管段血液由甲狀腺下動脈供給；靜脈回流至甲狀腺下靜脈。迷走神經(jīng)的分支與交感神經(jīng)交織構成食管叢。淋巴回流至頸深淋巴結。
（一)在頦下三角尋找頦下淋巴結，觀察后去除之。
（二)修凈深筋膜，查看二腹肌前腹和位于二腹肌前腹深面的下頜舌骨肌。
（一)下頜下三角內(nèi)有下頜下腺，腺表面有頸深筋膜淺層包繞下頜下腺形成腺鞘。在下頜下腺的表面或附近可見幾個下頜下淋巴結，觀察后修去。在腺的淺面可見面前靜脈，向下追蹤面前靜脈，見其與面后靜脈的前支匯合后，注入頸內(nèi)靜脈。修凈面前靜脈并保留之。
（二)分離和觀察二腹肌后腹和莖突舌骨肌。莖突舌骨肌的止端被二腹肌中間腱所穿過，檢查下頜下三角的境界。
（三)觀察下頜下腺的形態(tài)，向下輕輕牽拉下頜下腺，在腺與下頜骨下緣之間尋找面動脈，它行經(jīng)腺的深面，在面前靜脈的前方、至咬肌前緣處越過下頜骨體的下緣，與面前靜脈伴行上行入面部，向下一直追蹤到動脈起點。
（四)在下頜下腺的內(nèi)下方找出舌下神經(jīng)，它在二腹肌后腹的下方，從后上方行向前下方，越過頸內(nèi)、外動脈進入下頜舌骨肌深面。沿下頜骨體下緣切斷下頜舌骨肌，向下方翻起，觀察深面結構：
（1)下頜下腺深部位于下頜舌骨肌深面，與淺部在肌的后緣相續(xù)。在深部的前端追蹤下頜下腺導管直至口底。
（2)下頜下腺的下方，為舌下神經(jīng)，向外上可追蹤至頸內(nèi)動、靜脈間，向內(nèi)f1411.cn/pharm/下追蹤至進入下頜舌骨肌深面及分支入舌肌。舌下神經(jīng)分布于舌外肌和舌內(nèi)肌。
（3)在上述三結構的深面，有一塊肌肉，肌肉纖維從上向下附著于舌骨和舌之間，為舌骨舌肌。在舌骨舌肌深面有舌動脈和舌靜脈。
（一)修凈胸鎖乳突肌表面及其前、后緣的頸深筋膜淺層，保留皮神經(jīng)和頸外靜脈。在胸鎖乳突肌的起始部橫斷該肌，逐步向外方翻起。
（二)觀察沿頸動脈鞘排列的頸深上、下淋巴結，思考其收納范圍及頸干的構成。
（三)在頸動脈鞘的淺面尋找頸袢的兩個根，觀察頸袢發(fā)出分支支配舌骨下肌群的狀況。順頸袢上根向上追蹤至舌下神經(jīng)，可見舌下神經(jīng)由頸內(nèi)動、靜脈之間穿出，在二腹肌后腹下方深面、向前越過頸內(nèi)、外動脈的淺面，在舌骨大角上方，經(jīng)下頜舌骨肌深面，分布到舌肌。順頸袢下根向上追蹤至頸叢處，檢查其來源。
（四)分開頸動脈鞘，觀察頸總動脈位于內(nèi)側，頸內(nèi)靜脈位于外側，迷走神經(jīng)位于二者之間的后方。并仔細分離迷走神經(jīng)發(fā)出的心支。
（五)觀察頸內(nèi)、外動脈的位置關系。查看頸內(nèi)動脈起始處或頸總動脈末端膨大的頸動脈竇。在頸內(nèi)、外動脈分叉處的后方，尋覓米粒大的頸動脈體，其外包有纖維被囊。上述兩結構處有舌咽神經(jīng)的頸動脈竇支分布。
（六)分離并追蹤頸外動脈的主要分支，主要分離和辨認頸外動脈前壁的分支。
（1)甲狀腺上動脈行向前下方，到甲狀腺側葉上端，分出喉上動脈及喉上神經(jīng)內(nèi)支伴行。在甲狀腺上動脈的后內(nèi)側找到喉上神經(jīng)的喉外支，它經(jīng)肩胛舌骨肌和胸骨甲狀肌深面至環(huán)甲肌。
（2)平舌骨大角和舌動脈起于頸外動脈的前壁，在舌下神經(jīng)深面，向前上呈弓形、在舌骨舌肌深面入舌。
（3)在舌動脈上方，有面動脈起始，也可與舌動脈共干、經(jīng)過下頜下腺的深面，咬肌前緣到面部，追蹤到面部后保留之。
頸外動脈后壁的分支有胸鎖乳突肌動脈、枕動脈和耳后動脈，可不必一一追蹤分離。
此外在頸外動脈內(nèi)側壁，或頸內(nèi)、外動脈分叉處試找咽升動脈。
（七)觀察和解剖頸內(nèi)靜脈及其主要屬支：面前靜脈、甲狀腺上、中靜脈，特別注意觀察甲狀腺中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈的部位及靜脈的長短。
（八)在頸動脈鞘的深面，用尖鑷撕開椎前筋膜，尋找頸交感干、并向上追蹤至頸上神經(jīng)節(jié)，頸中神經(jīng)節(jié)較小缺如，頸下神經(jīng)節(jié)位置較深，留待以后觀察。
（一)觀察頸筋膜及分離舌骨下肌群
在頸部正中線觀察頸深筋膜形成的頸白線。用尖鑷提起頸筋膜淺層，縱行劃破，分離位于淺層的胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌上腹、深層的是位于下方的胸骨甲狀腺及上方的甲狀舌骨肌。此二肌深面的筋膜即內(nèi)臟筋膜壁層。注意保留頸袢至舌骨下肌群的神經(jīng)。分別切斷胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌的起始部，向上翻起，上翻胸骨甲狀肌時，用刀柄伸入該肌深面（即氣管前間隙)輕輕使之與甲狀腺分離，暴露出甲狀腺及氣管，查明甲狀腺的形態(tài)、位置、峽部的位置以及有無錐狀葉。
（二)分離甲狀腺囊、觀察甲狀腺的血管
在甲狀腺側葉表面剪開由內(nèi)臟筋膜臟層形成的甲狀腺假被膜，由側葉上極向上剝離筋膜，追蹤甲狀腺上動脈至起自頸外動脈處，與之伴行的甲狀腺上靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。分離甲狀腺上動脈發(fā)出的喉上動脈及與之伴行的喉上神經(jīng)喉內(nèi)支；以及與甲狀腺上動脈伴行喉上神經(jīng)喉外支，并注意動脈與神經(jīng)的位置關系。在甲狀腺側葉中、下1／3交界處附近，查看有無甲狀腺中靜脈、注意其越過頸總動脈匯入頸內(nèi)靜脈。
在甲狀腺側葉與頸總動脈之間的間隙中，尋找甲狀腺下動脈，它起自鎖骨下動脈，在頸總動脈的后方彎向內(nèi)側，在甲狀腺側葉中部的后緣入腺內(nèi)。解剖時不必追蹤至起點。在峽部的下方試尋找有無甲狀腺最下動脈，如發(fā)現(xiàn)則可追蹤至其起點。在甲狀腺側葉下極處尋找甲狀腺下靜脈，觀察其形態(tài)、支數(shù)及匯入頭臂靜脈的情況。
（三)分離追蹤喉返神經(jīng)
將甲狀腺側葉盡量向前內(nèi)方牽拉，在氣管和食管之間溝中，尋找喉返神經(jīng)，注意觀察甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)交叉時的位置關系，并對比兩側是否一致。
（四)尋找并觀察甲狀旁腺
在甲狀腺側葉上、中1／3處的后方，尋找上甲狀旁腺，在甲狀腺下極附近試找下甲狀旁腺。
（五)結合講義觀察和復習氣管頸段、食管頸段的形態(tài)、位置和毗鄰。
